伤寒论药方研究及医案 图片发自简书App 1.桂枝汤类--- 1桂枝汤 2 桂枝加葛根汤 3桂枝加附子汤 4 桂枝加芍药汤 5 桂枝去芍药加附子汤 6 桂枝麻黄各半汤 7桂枝二麻黄一汤 8 桂枝二越婢一汤 9 桂枝去桂加茯苓白术汤 10桂枝加厚朴杏子汤 11桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤 12桂枝甘草汤证 13小建中汤 14桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 15桂枝加桂汤 16桂枝甘草龙骨牡蛎汤 17桂枝附子汤 18 桂枝去桂加茯苓白术汤 19 桂枝加芍药汤 20桂枝加大黄汤 21 桂枝人参汤 2.麻黄汤类--- 22 麻黄汤 23大青龙汤 24 小青龙汤 25 麻黄杏仁甘草石膏汤 26 麻黄连翘赤小豆汤 27 麻黄附子细辛汤 28 麻黄升麻汤 29麻黄附子甘草汤 3.葛根汤类---. 29 葛根汤 30 葛根加半夏汤 31 葛根黄芩黄连汤 4.抵当汤类--- 32 桃核承气汤 33抵当汤 34 抵当丸 5. 栀子汤类-- -35 栀子豉汤 36 栀子甘草豉汤 37 栀子生姜豉汤 38 栀子厚朴汤 39 栀子干姜汤 40 枳实栀子豉汤 41栀子柏皮汤 6.陷胸汤类--- 42大陷胸丸 43 大陷胸汤 44十枣汤 45 小陷胸汤 46 三物小白散 47 瓜蒂散 7.泻心汤类--- 48半夏泻心汤 49 大黄黄连泻心汤 50 附子泻心汤 51 生姜泻心汤 52 甘草泻心汤 53 旋覆代赭汤 8.甘草汤类-- -54甘草汤 55 炙甘草汤 56 甘草干姜汤 57甘草附子汤 9.茯桂术甘汤类--- 58 茯苓桂枝白术甘草汤 59 茯苓桂枝甘草大枣汤 60 茯苓甘草汤 61 五苓散 62猪苓汤 63 文蛤散 10.黄芩黄连汤类-- -64黄芩汤 65黄芩加半夏生姜汤 66 黄连汤 67 黄连阿胶汤 11 白虎汤类--- .68 白虎汤 69白虎加人参汤 70 竹叶石膏汤 12.承气汤类--- 71 调胃承气汤 72 小承气汤 73 大承气汤 74 麻子仁丸 75蜜煎导方 76 猪胆汁方 13.柴胡汤类--- 77 小柴胡汤 78 大柴胡汤 79 柴胡加芒硝汤 80 柴胡桂枝汤 81 柴胡桂枝干姜汤 82柴胡加龙骨牡蛎汤 83 四逆散 14.芍药当归汤类- -84 芍药甘草汤 85芍药甘草附子汤 86 当归四逆汤 87 当归四逆加吴茱萸生姜汤 15.干姜汤类-- 88 干姜附子汤 89 干姜黄芩黄连人参汤 90 理中丸(汤) 16.赤石脂类-- 91 赤石脂禹余粮汤 92桃花汤 17.四逆汤类-- 93 四逆汤 94 四逆加人参汤 95 茯苓四逆汤 96 通脉四逆汤 97 通脉四逆加猪胆汁汤 98 真武汤 99 白通汤 100 白通加猪胆汁汤 101 附子汤 18.杂方类-- 102 厚朴生姜半夏甘草人参汤 103茵陈蒿汤 104猪肤汤 105 苦酒汤 106 半夏散及汤 107 乌梅丸 108白头翁汤 109 吴茱萸汤 110烧裈散 111 桔梗汤 112牡蛎泽泻散 【学术交流】一本伤寒论,误读两千年。 古往今来,注解《伤寒论》之书汗牛充栋,智者名家多如牛毛,可谓蔚为壮观。 随着读书、思考、研究的深入,越来越感觉到《伤寒论》可能从来都没有被真正读懂过,从1800多年前一直到现在,始终都是错的。 个人参悟的《伤寒论》精义,可总结为4句话: 中风伤寒,皆为病寒; 莫问其源,结果使然。 寒本无邪,邪因伤生; 六经非径,变而不传。 几乎每一条都是“离经叛道”之语,但顺此思路重读《伤寒论》,对于许多自己苦思不解、前人屡释不通之处,往往有“拨开云雾见青天”的体会。 肯定有人已经开始找搬砖了,别急。 先确认一下自己是那种追求真理和极致的人,因为我就是这样的人。如果能做到:“读到极致、问到极致、思到极致、辩到极致”,就不会再被他人牵着鼻子走,有了自我,就可能发前人所未发之处。 就好比白术这味药,看似最普通不过,但真的已经被大家理解透彻了吗? 下面是我在读《伤寒论》时整理的“白术解读”,抛砖引玉,希望能有与我一样深入思考的同道,相互交流、共同进步。 【白术之解读】 半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤,都可以看做是理中汤(人参、白术、干姜、炙甘草)去白术,加黄连、黄芩、半夏、大枣等加减而成。这就涉及到一个问题:为什么去白术?157条生姜泻心汤下,有“生姜泻心汤,本云理中人参黄芩汤,去桂枝、术,加黄连,并泻肝法”的描述,可见不用白术,是有意去之,是何道理? 白术的功效被描述为“健脾益气,燥湿利水”,但是仍然缺乏对临床运用更精确的指导。就比如泻心汤中,胃肠功能障碍是显而易见的,此时确确实实需要健脾益气、燥湿利水啊,从功效对应的角度来看,白术似乎是非用不可的,然而却偏偏不用。说明对于药性的理解,不能仅仅停留在“健脾益气,燥湿利水”这样的粗略层面,更要了解它“如何健脾益气、如何燥湿利水”的原理,方可做到精确运用,不被字面上的功效所迷惑。 这个问题要结合386条的理中汤条文来分析,弄清楚了理中汤中白术加减的原理,也就明白了泻心汤中为何不用白术。 “386霍乱,头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。。。。。。若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两;吐多者,去术加生姜三两;下多者还用术;悸者,加茯苓二两;渴欲得水者,加术,足前成四两半;腹中痛者,加人参,足前成四两半;寒者,加干姜,足前成四两半;腹满者,去术,加附子一枚。服汤后,如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。”霍乱的特征是“呕吐而利”,即上吐下泻,可见胃肠处于剧烈运动状态,这是一种应激状态。 理中汤的原理,是拮抗应激并保证胃肠运动的正常,方中人参增进胃肠机能、干姜促进胃肠收缩、炙甘草促进胃肠舒张。白术则是“稳态”作用的关键:既能防止胃肠运动过于剧烈、又能防止胃肠运动过于低下,将胃肠运动的程度限制在一定范围之内。 “若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两”:脐上筑动即肠道振动抽搐,肠道通过这种方式来进行特殊调动以尝试恢复功能,与“战汗”有相通之处,去术之目的是为了因势利导、解除限制、听其发展,加桂的目的是为了增进循环、保障后勤,最大限度地利用和把握机会、协助生理趋势。“肾气动也”应理解为肾气发动、阳来祛邪、火能生土之意,后人解释为肾气虚而水气上冲,似不妥,如果是水气上冲,那么加桂枝可以理解,但去白术解释不通,因白术有健脾利水、补土制水之功,贼邪来犯,岂有自撤镇守大将之理?也有认为白术壅塞,不利于治水,岂知治水之法必须通塞并用,苓桂术甘汤之属是也。可见“脐上筑”的应对原则,是“助其动”,而非“不许动”,如果是前者,当然要去白术之限制,如果是后者,不但不应该去白术,反而应该加白术才对。 “吐多者,去术加生姜三两;下多者还用术”很有意思,涉及到一个理中汤作用部位的概念,须结合159条“伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚,理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便”来理解:“医以理中与之,利益甚”,服了理中汤,不但不见效,而且腹泻加重,为什么?后面给出了理由:“理中者,理中焦,此利在下焦”,也就是说,理中汤的作用部位,应是胃、十二指肠、小肠的一部分,而对大肠影响不大。痞证的病理是胃肠收缩和扩张都受到抑制,用了理中汤之后,中焦的胃肠运动功能得以恢复,但作用不影响大肠,大肠仍因下药而处于运动失常状态,由此形成了中焦“推动力”与大肠“留着力”之间的失衡,导致“利益甚”。以此类推,“吐多者”,消化道上段相对松弛、中段相对紧张,因而逆而致吐,生姜能使中上段紧张、且有止吐之效,用之最适合,去白术之意,是暂时解除限制,以发挥生姜效力,使中上焦肠胃通过动态调节而达成正常的平衡状态,需要“变”时取消“稳态”因素,乃此中精义之所在。“下多者还用术”则容易理解,稳定中焦胃肠运动而止泻也。 “渴欲得水者,加术,足前成四两半”也非常值得琢磨。白术不是燥湿利水的吗,渴欲饮水,不是减白术再加滋阴药,反而加重白术用量,是何道理?首先,这个“渴”必然不是因上吐下泻大量失水那么简单,而是“饮水不解”之渴,与五苓散的渴本质上是一致的,造成本现象的原因是“水饮阻滞、不能气化”,什么叫“水饮阻滞、不能气化”?其实就是组织间有多余的水液滞留,影响了毛细血管的通畅,进而阻碍了循环系统向细胞输送养分,说白了,渴的是“血”、而非“水”。这么一分析就明白了,应对这种渴,不但不能喝水,相反要去水,组织间多余的水液一去,循环一通,口渴自然解除,即便仍有口渴,此时再喝水就能起作用了,所以五苓散条文中有“多饮暖水”之说。那么问题又来了,这里为什么不用五苓散?要注意“寒多”的场合。五苓散是利小便之剂,而小便增多必然会散失较多的热量,这与“寒多”的场合不符,所以这个水要去,但又不能通过利小便的方式,权衡之下,加用白术至“4两半”(按汉代1两约等于15.6克计算,就是70克左右),白术能缓和而持久地刺激胃肠液分泌,以及胃肠壁的蠕动,通过这种方式,使周围组织的多余水分经由肠道排出,大量使用白术正是为了增强这一效果,以达到“缓药急用”之目的。从这里可以充分体会到《伤寒论》千锤百炼、深思熟虑之下的严谨与科学,感叹传统医学之博大精深! 回到最初的问题:半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤为什么不用白术?现在看起来答案很简单,泻心汤应对的是“痞证”,痞证的实质是胃肠动力不足,治疗上须促进收缩与舒张双管齐下,使胃肠“由静而动”,由于不需顾虑胃肠运动过于剧烈的问题,所以不用白术。 看到这里,有人可能会有疑问:怎么白术既有“稳态”的限制作用、又能缓和而持久的刺激作用,两者之间难道不矛盾吗?应该是不矛盾的。从现代临床发现的角度,白术正常量使用有止泻作用,而大量使用(60克以上)则有通大便的作用,显示随着用量的变化,白术的效用会出现性质上的变化,这是什么原因?可以尝试从现代生理学的角度去理解:个人认为(猜测),白术所含成分可能对M型受体(即毒蕈碱型受体)有较强的亲和力,在病理条件下,神经系统产生的乙酰胆碱与胃肠壁的M型受体结合,是导致胃肠剧烈运动(如霍乱的上吐下泻)的直接原因,此时使用白术,能竞争性地与M型受体结合,进而减少乙酰胆碱与M型受体结合的数量和机会。同时,白术所含成分并不是简单意义上的受体阻滞剂,它本身具有一定的效用价值,即与M型受体结合后,能产生类似于乙酰胆碱的效果,只不过这种功效要缓和的多。这么一来,白术的“稳态”和“激动”双向作用就能解释得通了,尤其是大量使用时,尽管效率不高,但仍然是一种“激动”效果,从而使胃肠蠕动、分泌增加而出现通便的功效。 以上主要是个人分析、理解和猜测,是否属实仍有待进一步证实。但无论如何,药理的体会与掌握,既要知晓功效的归纳性描述,同时也要结合实验及临床之发现,更要读百书、采众长,并退而思之,探求其或同或异的本质,因为疗效仅仅是一种结果表现,而决定这种表现的机制,才是药理的根本。理得其本,方可胸有成竹。 白术守而不走,苍术走而不守。 |
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