【实战】慢病健康管理怎么管

随着工业化、城镇化、人口老龄化进程加快以及受不健康生活方式等因素影响，近年来中国慢性病发病呈快速上升趋势，心脑血管病、恶性肿瘤等慢性病已成为主要死因，慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡的86.6%，导致的疾病负担占总疾病负担的近70%。——《中国疾病预防控制工作进展（2015年）》

慢性病危害巨大

为遏制慢性病高发态势，国家卫生计生委和有关部门采取了有力的措施，包括组织专家针对主要慢性病编写相应的“防治指南”，倡导各级医疗机构积极宣传慢病预防，在医疗保险上向慢病倾斜等。然而，好的政策还需要各级医疗保健机构来正确执行；宣称提供“慢病管理”服务的机构很多，各自的做法也差异较大；我们试着从健康管理角度来看看“慢性管理”这项服务到底应该怎么做。

一

准备工作

没有金刚钻，就别揽瓷器活。慢病管理涉及到具体疾病的调理，超出了常规健康管理的范畴；没有对慢病充分的认识、称职的专家、相应的资质，是不能开展慢病管理服务的。

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认识

慢病即慢性病，医学上全称是慢性非传染性疾病，泛指那些病程很长、对健康影响较大、不具备传染性、缺乏公认治愈手段、病因复杂甚至不确定的疾病；常见的有心脑血管疾病、代谢性性疾病、慢性呼吸系统疾病、精神类疾病及恶性肿瘤。大多数慢病与不良饮食习惯、缺乏运动、精神紧张等不良生活方式关系密切，因此有不少专家认为慢性病就是“生活方式病”。不同范围和对象面前慢病的定义略有不同，如专科医生眼中的慢病就只是专科的慢病，保险所指的慢病就是其条款中指定的慢病。慢病管理团队全部成员要掌握慢病发生发展过程（从正常、前期、患病到并发症、致残、致死）和变化规律。

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专家

慢病管理离不开慢性病的专家，这个专家应该在二甲以上医院该慢性病的专科门诊工作三年以上，至少能根据患者病情变化合理调整用药，而且持续关注该慢病的最新发展。慢病患者由于病程较长，都会成为该慢病的半个专家，没有能够震住场的专家就无法对外提供“慢病管理”服务。慢病的干预离不开健康四大基石，所以营养、运动、戒烟、心理等相关专家也是必不可少的。由于涉及医疗，而且往往管理周期较长；管理小组需要一位善于组织协调、有客服经验、有医学背景（最好是全科医生）的组长来带领。

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资质

首先，专家的执业医师资格应当保持有效，执业注册的科室要对应管理的慢病，应当具备高级职称。其次，机构要有一个符合国家相关规定的医疗场所，且对应的专家有在此场所进行执业医师注册（积极响应国家医师多点执业的政策）；如果机构不具备相应医疗场所，可将慢病管理过程中的医疗活动放在专家的其他执业注册点。最后，在慢病管理过程中，不涉及临床诊疗的健康管理师也应该由具备执业资格的医生和护士来担任。

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工具

慢病管理需要定期随访并监测和记录大量的数据，因此信息化平台是非常重要的。平台除了管理慢病基本档案和记录随访情况以外，还应该包含慢病患病风险评估、慢病干预模版及智能提醒、监测记录的图形化展示，最好有专病特定的危险分层及随访记录表。其他与慢病管理相关的家用监测设备、宣教道具、生活方式干预用品（量油壶、限盐勺、腰围尺）等，一般打包在服务套餐中。

慢病管理需要充分的准备

二

服务项目

一般慢病管理都会选择高血压、糖尿病来进行管理，因为国家规范相对详细很多；也可以根据当地高发慢病，或者现有专家来确定要管理的病种。在确定具备管理某种慢病的条件和资质后，组长和相应专家牵头制定对应慢病的管理方案，并组织团队学习。慢病管理首先是明确服务项目，服务项目可以理解成为对外宣传的服务套餐，就是向客户介绍时展示的内容，根据具体内容进行宣传包装设计即可。

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医疗项目

主要是慢病的筛查、就诊、会诊、复诊、复查，这些必须由具备资质的医务人员在具备资质的医疗场所进行。不具备资质的机构一定要在套餐中说明如何进行，或者只列出导诊助医的服务。

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助医项目

主要是指知名慢病专家就医绿色通道，也包括预约挂号、住院安排、体检安排、就医陪同，复查时的取送标本和报告单等。就医、复查、服药等的提醒也在此之列。

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慢病特殊项目

主要是减肥、降压、降脂、降糖及戒烟、戒酒、睡眠干预等针对具有代表性的慢病突出问题所采取的治疗手段，还包括针对并发症的预防和治疗，以及高危人群的基因筛查和家族成员慢病管理。

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常规健管项目

主要是健康档案管理、健康风险评估、健康管理计划、健康跟踪随访、健康指导和接受咨询、阶段总结对比及家庭医生式健康管理服务。

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慢病监测设备

一般至少包含一个该慢病的主要监测指标测量设备，根据需要可增加与慢病相关的多种指标的测量设备，最多不建议超过套餐价值的25%。注意强调设备的便捷性和历史数据的存留。

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保健品和器材

营养和运动的干预是大多数慢病的主要管理手段，可适当放一些对应的、可靠的营养保健品或健身器材在套餐中，同样这部分价值也不应该超过套餐的25%。

有些机构是针对慢病患者提供高端会员服务，那就是将上述服务全部打包以VIP套餐形式提醒；也有些专业性强的机构选择只针对重要指标的控制而不提供会员式纯服务的项目。

部分机构的慢病管理套餐举例

三

管理流程

服务项目是慢病管理方案的基础架构，搭建好架构之后就需要一个流程将这些项目串起来，形成完整的慢病管理。管理方案还包括服务流程和实施细则，服务流程是从专业角度设计阶段时间内的慢病干预过程，是慢病管理的核心内容；实施细则是对服务流程的细节、责任和要求等的说明，在细则中体现管理的深度，尤其是关于诊疗部分的。细则可以因地制宜、量体裁衣，这里主要讲讲慢病管理的服务流程。

1

风险筛查

慢病管理需要在高风险人群中发展客户或准客户，要根据国家指南和权威文献明确慢病的危险因素，然后对客户或准客户进行筛查，将高风险、很高风险和能确诊的均纳入慢病管理。必要时考虑基因检测。

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高危预防

对于患病风险评估为高风险和很高风险的客户，不管归于何种管理模式，都要针对各自的危险因素进行严格干预，确保风险得到有效控制，一定要防止客户在管理期间演变为慢病。

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诊断治疗

筛查中发展疑似患病者，可以纳入慢病管理，协助其就医以明确诊断和治疗方案。直接发展患者为客户的，也应该详细询问和记录当初的诊断治疗情况，必要时可联系当时的接诊医生。

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危险分层

单纯临床上很少严格去分层治疗，慢病管理则一定要分级管理。根据相关重要指标及有无靶器官损害和临床情况分为三级进行不同层次的管理①一级，前期人群；②二级，低危、中危人群；③三级，高危、很高危人群。

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慢病宣教

知道是相信和行动的基础，宣教是慢病管理的重要手段。应当整理好知识要点，先内部学习，再制作成宣传材料，制定周密的教育计划，针对一至三级客户宣教不同层次的内容。

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指标监测

为每位客户明确自我监测的指标、频率和目标，告知并适时提醒以培养监测习惯。保障实时获取客户的所有监测记录，客户每次上传数据均能获得及时反馈，历史数据能够图形化展示。到医院的复诊和复查也需要适时提醒。

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随访记录

每位客户都应该有不同的干预方案和随访计划，严格按照危险分层进行随访。每次随访均应该记录详细过程，并按照专病随访表记录相关信息，还应该记录此期间药品、保健品的使用情况。

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阶段总结

根据指标的控制难度可3月、半年或一年进行一次总结对比。不管是主要的，还是相关的，都与控制目标进行对比。注意近期目标和远期目标的区别对待，注意指标和生活方式不同的展现形式。总结要包括阶段范围内全面的数据和记录。

五

盈利模式

健康管理一直存在收费难的问题，慢病管理由于涉及临床又需求明显，所以成为较多健康管理机构的主打服务项目。我国现阶段慢病管理的盈利模式可以分为两大类，一是通过慢病管理服务本身来收费，二是通过销售相关产品盈利。

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患者支付

这是大多数提供健康管理服务的机构采用的模式，患者购买慢病管理的服务套餐，或者成为机构的会员，接受机构的慢病管理服务，以控制和逆转慢病。这种模式也是现阶段我国的主要模式。

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医院支付

在我国医院或医生支付慢病管理的费用主要是两种情况，一是医院觉得有必要管理好成批的患者，而自身人手不足，于是外包给健康管理机构；二是医生觉得有必要管理好自己的患者，于是购买好的移动管理工具。这种模式的发展主要看医院/医生与患者的整体关系情况。

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保险支付

笔者一直认为保险应该成为健康管理的支付方，但国情不同很难实施。现阶段即使是慢病商业保险也只是支付给慢病的治疗而非服务，不过已经有不少保险公司在积极地进行这方面的探索。这种模式是发达国家的主要模式，以移动慢病管理为主；有保险付费的企业也被认为潜力巨大。

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销售药品保健品及监测设备

大多数慢病都有特效药和对应的保健品，并且不断在更新换代，在慢病管理过程中辅以有效的药品或保健品是能够得到客户认可的。监测设备大多在套餐中打包，也可以选择新型的、智能的、无创的进行销售。

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销售软硬件及信息技术服务

慢病管理离不开信息化，包括硬件（服务器、电脑、智能设备、网络安全设备等）、软件（管理平台、APP、采集传输软件、操作系统等）和服务（数据挖掘、广告投放、工程维护等）。可以代理或出售这些软硬件，提供上述服务以盈利。

通过以上案例可以看出APP在慢病管理中起到了突出的作用，特别是移动互联技术在医患沟通和远程监测上带来的便利，足以改变慢病管理的格局。目前我国移动慢病管理服务市场相对紊乱，系统集成显得尤为重要。

中国移动慢病管理市场生态

六

慢病预防

慢性病一旦确诊，治愈机会渺茫，因此重点在于预防。慢性病的患病和死亡与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关。我国现有吸烟人数超过3亿，15岁以上人群吸烟率为28.1%，其中男性吸烟率高达52.9%，非吸烟者中暴露于二手烟的比例为72.4%。2012年全国18岁及以上成人的人均年酒精摄入量为3升，饮酒者中有害饮酒率为9.3%，其中男性为11.1%。成人经常锻炼率为18.7%。吸烟、过量饮酒、身体活动不足和高盐、高脂等不健康饮食是慢性病发生、发展的主要行为危险因素。经济社会快速发展和社会转型给人们带来的工作、生活压力，对健康造成的影响也不容忽视。个人慢病预防应该做到以下几点：

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重要指标，定期监测

掌握自己的身高体重腰围血压血糖血脂等，明确控制的目标，根据健康问题定期进行个性化体检，尽早发现危险因素进行防范。

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四大基石，都要坚持

坚持合理饮食（少吃动物脂肪及内脏、低盐、控制饮食总量），加强身体锻炼，戒烟和远离烟草，不饮酒或少量饮用葡萄酒，保持心理平衡。

3

及时就医，规范治疗

尽早确诊，严格遵医嘱用药，切忌自行随意调整用药。多与专科医生和健康管理师交流，积极预防并发症的发生。

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注重环境，劳逸结合

改善室内环境，注重饮水卫生、空气流通；多晒太阳，远离环境污染。工作有张有弛，注意保障有效睡眠。

5

控制欲念，坚定信念

培养淡泊心性，节制各类欲望（包括名利、执念、房事等）。深度学习慢病相关防治知识，树立战胜慢病的决心和信心。

常见慢性病的主要不良生活方式

【相关知识】：据《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》数据显示：2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%。40岁及以上人群慢性阻塞性肺病患病率为9.9%。根据2013年全国肿瘤登记结果分析，我国癌症发病率为235/10万，肺癌和乳腺癌分别位居男、女性发病首位。2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%。心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因。