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周三上午门诊，诊室里进来一位青年男性，38岁。看到他愁眉苦脸的表情，我问他有什么需要帮助的吗？他告诉我他做颅脑核磁共振血管成像检查时发现他的右侧大脑前动脉和左侧大脑中动脉完全闭塞，右侧大脑中动脉中重度狭窄。他忧虑的问我：“我这么年轻，为什么脑动脉就闭塞了，而且这么多脑里面的动脉都狭窄，是什么原因引起的？以后怎么办？” 这个年龄段的病人有动脉狭窄并不少见，但如此严重的多条血管狭窄和闭塞确实不多见。当然，作为一个经验丰富的临床医生，看到这个核磁报告单，除了考虑脑动脉硬化这一因素外，还要排除各种脑动脉炎、夹层动脉瘤和脑血管发育异常等疾病引起的脑动脉狭窄和闭塞。 图1 颅脑核磁共振血管成像显示多条脑动脉狭窄和闭塞 刨根问底，缉拿真凶 我详细看了他的病史资料和检查结果，基本可以排除其他疾病导致的动脉血管闭塞，还是考虑动脉硬化引起的动脉狭窄和闭塞。那么是什么原因引起他这么严重的脑动脉硬化呢？ 我问他：“您有高血压病吗？多少年了？”他回答：“有高血压病，已经10多年了”。我继续问他：“吃降压药没有？”他告诉我“吃降压药了”。我测量他的血压在140/90mmHg以下，血压控制还好。 如果血压控制良好，没有其他危险因素，一般不会导致这么严重的脑动脉硬化。我本人高血压病史18年了，也吃了18年的降压药，今年体检颈动脉彩超结果正常，没有发现动脉硬化斑块。 我继续问他：“您一直服用降压药吗？”他回答：“没有，近2年多才吃降压药”。我终于知道他血管狭窄和闭塞的主要原因了。毫无疑问，长达8年多不控制高血压是导致这么严重血管病变主要原因了。 图2 箭头指示处可见双侧大脑中动脉狭窄和闭塞 什么原因让患者纵容真凶？ 在长期的临床工作中，我们经常能见到不听从医生建议，最终发生心脑血管疾病的患者，不但给个人带来终身的伤残，同时也给家庭带来沉重的负担和痛苦。为什么这位先生长达8年不吃降压药物？什么心理因素影响他不听从医生的建议？ 为此，我又问了这位先生：“您为什么这么久不吃降压药？医生没有告诉您吗？”他回答：“10年前医生就让我吃降压药了”。我继续追问：“那你为什么不听医生的建议？”他告诉我 “一想到要终身吃降压药，就难以接受，另外听说降压药的副作用很大，就一直没有服用，最后因为血压太高了，经常头痛，近2年不得不吃了”。 看看他的核磁共振的片子，正是因为早期不及时控制血压，才导致了今天颅内多条动脉发生闭塞和狭窄。我给他开了降压药物、降血脂药物和抗血小板药物，一再叮嘱他要坚持吃药，定期门诊复诊，争取延缓动脉硬化的进展，降低卒中发生风险。尽管如此，他卒中发生的风险依然很高，假如10年前他遵循医嘱，控制血压，他的脑动脉绝对不会像今天这样，卒中发生的风险也会比较低。 记住真凶的小伙伴们 引起脑动脉粥样硬化的病因很多，常见的有：高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、饮酒、高龄等。但是，其中最主要的因素是高血压。记得在大学本科学习期间，解剖教研室的老师在课堂上就告诉我们，血管内膜损伤是胆固醇进入动脉壁的先决条件，而血压是动脉内膜损伤的罪魁祸首。 例如：越接近心脏的动脉发生动脉硬化的概率越高，因为承受的动脉压力较高；越是在动脉分叉处越容易发生动脉硬化斑块，因为血流在这个部位易产出涡流，使动脉内膜容易受损。高血压和炎性因子参与的动脉血管内膜的损伤，是血液中胆固醇沉积到动脉壁中，形成动脉硬化斑块的先决条件。 图3 图示脑动脉粥样硬化发生发展的过程 降压的目标与时机 控制高血压，降低心脑血管疾病的发病率，国际医学界早已达成共识。2018年6月9日，刚刚在西班牙巴塞罗那召开的第28届欧洲高血压与心血管保护会议发布了由欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）共同制定的ESC/ESH 2018高血压指南。欧洲新指南依旧沿用了140/90 mmHg的诊断界值。 在启动降压治疗的时机方面，新指南建议很高危的高血压患者（心血管病、特别是冠心病患者），当血压超过130/85 mmHg时即考虑药物治疗。将＜140/90 mmHg作为多数高血压患者的初步控制目标，将140-150/90 mmHg作为老年人（无论80岁以上还是以下）的目标值。 血管年轻才是真的年轻 不论你年轻还是年老？只要血压高于正常标准，就要使用降压药物控制血压。也许你害怕药物的副作用，也许你纠结是否终身服用降压药物？但是，请您牢记：没有控制好血压给身体造成的伤害，远大于药物的副作用。尽早，尽快，长期、平稳的控制高血压是降低心脑血管疾病发生的唯一出路，没有其二。 褚晓凡教授 暨南大学第二临床医学院神经内科教授，主任医师，博士生导师。兼任香港大学深圳医院顾问医师。深圳市政府特殊津贴专家，深圳市高层次地方级领军人才。 擅长：脑血管疾病、头痛与头晕、重症肌无力、癫痫、帕金森氏病、周围神经疾病的诊断与治疗。
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