NOACs的禁忌证及药物相互作用
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NOACs的禁忌证及药物相互作用 1 禁忌证 （1）孕妇和哺乳期妇女的安全性未知；（2）利伐沙班和阿哌沙班依赖肝脏代谢，故严重肝功能不全者禁用；（3）除达比加群酯外的所有NOACs都经肾脏清除，故应用前需计算CCr，＜30 ml/min的患者应避免应用，肌酐正常的老年患者在计算CCr后慎用；（4）血小板计数<50×109> 2 药物相互作用 除利伐沙班外的NOACs经胃肠道吸收后均经P糖蛋白进行重分泌，而经肾脏清除（包括利伐沙班）也可能涉及P-糖蛋白。利伐沙班与阿哌沙班的肝脏清除过程均涉及CYP3A4依赖（细胞色素P450）途径。许多药物会抑制或者激活肝脏CYP3A4酶或肾脏P-糖蛋白系统，故NOACs与这些药物合用时将增加出血或血栓风险。但目前具体研究上述药物合用风险的临床试验很少，若决定使用NOACs时应当谨慎评估其安全性。表3列出了部分常用药物与NOACs之间相互作用。 另外，NOACs与抗血小板药物合用时需减量，因预防冠心病而口服阿司匹林患者需停服阿司匹林。平时口服双联抗血小板药物的患者加用任何抗凝药物均存在较高的出血风险，故需咨询专家重新评估双联抗血小板的必要性。同理，应用NOACs时需停服非甾体类抗炎药物（NSAIDs）。 NOACs与其他药物相互作用的出血或血栓风险
出血高危患者的评估及处理方法 1 评估出血高危患者 急诊患者在应用NOACs前均应进行潜在出血风险评估。具体包括如下方面：（1）肾功能如何？如果CCr<30> 2 轻微出血患者处理 许多患者以血尿、咯血、阴道出血、痔疮出血等就诊于急诊，这些患者无需住院治疗。需要重新评估出血与血栓风险（评估近期的血栓状态或者CHADS2评分）并密切随访。还需要了解患者应用NOACs的原因：对于因发病7 d内的急性VTE而口服该药者，停药前需置入下腔静脉滤网；对于每年缺血性脑卒中风险为2%~3%的患者停药前需与专科医生商议。 3 中重度或危及生命的出血处理 急诊的紧急治疗方案需要结合出血位置制定。对于脑出血患者需降低颅压、气道保护和请神经外科专家会诊。但对于消化道出血，急诊处理应集中在补充血容量，确定出血部位（静脉曲张？消化道溃疡？结肠出血？）并进行快速内镜下治疗。 另外，还需确定口服何种NOACs，最后一次服药剂量及时间，并计算CCr。如果无法确定患者是否口服达比加群酯，可测定活化部分凝血活酶时间（APTT），因口服达比加群酯后APTT将延长基线水平的1.4~1.8倍，并维持一段时间（即使抗凝效果已经消失）。 可考虑应用凝血酶原复合物或活化的凝血酶原复合物（凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和活化的凝血因子Ⅶ），但对于凝血酶原复合物是否能逆转NOACs所致出血目前存在争议。有文献报道活化的凝血酶原复合物对于达比加群酯所致出血有利。 无法获得idarucizumab（达比加群酯特异性拮抗剂，且已经被美国FDA批准上市）的口服达比加群酯患者，如出现无法通过手术控制的出血（如心包填塞、腹膜后血肿、肾上腺出血及眼底出血），且发生急性肾损伤时应考虑血液透析，透析是唯一能清除达比加群酯的方法（见图1）。 注：NOACs=新型口服抗凝药物 图1 NOACs出血急诊处理流程 NOACs拮抗剂 目前除达比加群酯外其余NOACs尚无有效拮抗剂。idarucizumab是一种人单克隆抗体片段，可与达比加群酯特异性结合，且结合能力比Ⅱa因子约强350倍。正在进行的试验对idarucizumab逆转达比加群酯的抗凝作用进行研究，以应用达比加群酯伴有不能控制的出血或需要紧急手术的患者为对象，其中一项中期分析结果显示，idarucizumab可在几分钟内完全逆转达比加群酯的抗凝作用，研究主要通过检测静脉注射5 g idarucizumab 4 h内稀释凝血酶时间与蝰蛇毒凝血时间，以观察其对达比加群酯抗凝作用所达到的最大逆转程度，结果显示一半患者的最大逆转程度达100%。除idarucizumab外，andexanet alpha与PER977两种拮抗剂也正在研究中。 小 结 NOACs在心房颤动患者缺血性脑卒中预防和VTE抗凝治疗中起到关键作用，因其安全有效、颅内出血风险低，应用简便，急诊医生可用于VTE及心房颤动的治疗。使用前需要谨慎评估出血风险，一旦出现出血等并发症时需给予及时、正确、有效的处理。 北京大学人民医院急诊科主任朱继红教授点评 血栓栓塞性疾病带来了巨大的社会经济负担，传统的口服抗凝药物，如华法林，虽然其抗栓效果明确，却存在诸多弊端。新型口服抗凝药物（NOACs）起效快、用药剂量固定、无需监测凝血功能，弥补了华法林的不足，且抗栓效果相当，得到越来越多的临床循证证据支持，在临床专科的应用也越来越广泛。急诊不同于普通科室，NOACs并没有得到普遍应用，但急诊医生却更多的面临NOACs相关出血等急症的处理。本文从急诊科医生的视角介绍了NOACs，并且为急诊科医生治疗其相关不良反应提供了可靠依据。NOACs的问世预示着抗凝抗栓治疗新时代的到来，希望临床医生能够规范应用，使其疗效最大化同时出血风险最低化。 |
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