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脑炎是脑实质炎症性疾病的总称，以发热、头痛、癫痫发作、意识障碍和弥漫性脑功能损害为主要表现，大多伴有脑脊液成分的改变。因此，应根据不同病因进行防治。 脑炎流行病学概况
脑实质炎症性疾病的总称，以大脑灰质、神经元受累为主，临床主要表现为发热、头痛、癫痫发作、意识障碍和弥漫性脑功能损害等。脑炎综合征是脑病和炎症。脑病表现为弥漫性，或者多灶性。炎症临床表现为发热，脑脊液改变等。脑炎病因分为两大类感染性和自身免疫性。感染性病因包括病毒等，自身免疫性以抗神经元抗体为主，比如抗NMDAR脑炎等，当然还有其他机制，比如SLE，神经白塞病等。
据世界卫生组织数据统计，全球病毒性脑炎的发病率为3.5/10万-7.4/10万。国内流行病学研究显示，我国脑炎发病率也在此区间。我国幅员辽阔，地跨温带、亚热带和热带地区，各地区流行病学特点差异较大，病毒性脑炎的病谱根据地域和人群会改变的。引起脑炎的病毒有130余种，比如人类肠道病毒(HEV)，该病毒在儿童CNS病毒感染最常见。单纯疱疹病毒(HSV)1型在成人病毒性脑炎最常见。单纯疱疹病毒(HSV)型在脑膜炎中常见。水痘一带状疱疹病毒(VZV)是成人病毒性脑炎。乙型脑炎病毒(JEV) 具有季节性与地域性。
目前，自身免疫性脑炎相关抗神经元抗体临床研究进展很快，也是临床关注的热点。自身免疫性脑炎分为抗细胞内抗原(副肿瘤性)和抗细胞表面抗原(突触受体)。抗细胞内抗原(副肿瘤性)包括Hu(Graus,1985)，Ma2，CV2和GAD。抗细胞表面抗原(突触受体)包括NMDAR( 2007, Dalmau)，LGI，CASPR2，AMPAR，GABAR(B/A)，DPPX，D2，GlyR(PERM)以及IgLON5。
自免脑炎研究的复兴：抗NMDA受体脑炎的发现
2005年，美国宾夕法尼亚大学Vitaliani等报道4例伴有畸胎瘤的年轻女性患者，表现为记忆力下降、精神症状、意识障碍和低通气综合征。2007年，Dalmau等在这组病人及另外8例具有类似神经系统表现的病人体内发现了抗NMDA受体抗体，并提出了抗NMDA受体脑炎概念。
抗NMDAR脑炎流行病学
NMDA受体是离子型谷氨酸受体，分布于海马、前额皮质、小脑颗粒细胞层，对学习、记忆、精神行为产生影响。抗NMDAR抗体是致病性，导致NMDAR内化3突触功能受损，可逆性抑制NMDAR。
抗NMDAR脑炎流发病率目前还不清楚，在单中心或多中心的人群的研究显示，占ICU脑炎的比例为20% ( DaviesG, 2010)。英国一项多中心前瞻性研究显示，该病占脑炎病例的比例为4%。加利福尼亚脑炎项目(CEP)显示，抗NMDAR脑炎病例数超过肠病毒脑炎和单纯疱疹病毒脑炎。此外，2012年北京协和医院脑炎与副肿瘤神经综合征项目显示患病比例为16.2%。
脑炎的临床表现：边缘性脑炎三主症
脑炎的三大临床表现为发热，头痛，脑膜刺激征。“精神行为异常，近事记忆力下降，癫痫发作”被称为边缘性脑炎三主症。其他表现包括言语障碍/缄默，运动障碍/不自主运动，意识水平下降/昏迷，自主神经功能障碍，中枢性低通气，睡眠障碍，局灶损害以及低钠血症。
根据脑炎的临床表现和自身抗体，将其分为抗NMDA受体脑炎，边缘性脑炎和其他综合征。抗NMDA受体脑炎是独立类型，不同于经典边缘性脑炎。边缘性脑炎主要以LGl1, GABAbR, AMPAR为主。其他综合征表现各异，比如Morvan综合征(CASPR2抗体) 是边缘性脑炎+神经性肌强直；抗DPPX抗体相关脑炎是脑炎+腹泻；抗IgLON5抗体相关脑病表现为睡眠障碍+运动障碍+延髓症状等。
脑炎的检查和诊断
脑炎为脑实质炎症性疾病，与临床多项辅助检查都有联系，病情发生时各项检查是怎样的表现?复发时又是怎样表现?
脑脊液检查。在进行脑脊液检查时，会显示腰穿压力升高或者正常，CSF白细胞增高:淋巴细胞为主。数十到上百个/mm3，CSF蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物一般正常。
神经影像学检查。神经影像学对脑炎的检查非常重要，大面积脑梗死与相应血管供血区域相符合，呈现扇形分布，尤其在冠状面扫描更为典型，而脑炎缺乏此类特征，强化扫描脑炎大部分可见病变区域表面的脑膜强化，另外，病史，临床症状和体征通常也能提供重要信息，比如高血压史，有无发热，脑电图等。
病毒性脑炎的病毒检测
脑脊液抗病毒抗体检测，抗HSV-1抗体lgM (+)或者抗HSV-1抗体lgG动态升高。 脑脊液病毒核酸检测包括PCR—DNA微阵列(基因芯片)以及新型的二代测序。脑脊液第二代测序技术的优势包括全基因组(全病原体)检测，无偏倚和高敏感性，同时可发现新的致病微生物。
对于抗神经元抗体检测，CSF抗NMDAR抗体阳性是抗NMDAR脑炎的确诊依据。
脑炎的病因不同，所以治疗方法在临床运用中也各异，主要分为哪些治疗方法?各有什么优势?
在脑炎患者的诊断程序中一般通过病史，体征，血液检查以及辅助检查等方式进行展开。
病毒性脑炎的抗病毒治疗
脑炎的治疗包括支持治疗，对症治疗，病因治疗和康复治疗。其中，支持治疗包括呼吸，循环，营养。对症治疗包括癫痫和精神症状的治疗。病因治疗有抗病毒，免疫治疗和抗肿瘤治疗。对于HSV和VZV治疗，可使用阿昔洛韦，静脉10mg/kg, q8h，14-21D(30mg/kg/d)，对于部分病人可进行口服续贯的话酌情2-3周。CMV治疗可使用更昔洛韦，膦甲酸钠(Foscarnet)。EV治疗目前没有有效抗病毒治疗，重症lVIg。
抗NMDAR脑炎的治疗
对于抗NMDAR脑炎的治疗，二线治疗包括环磷酰胺(MonthlyIV)，利妥昔单抗和长程免疫治疗(硫唑嘌呤，或者硝西泮，1年)。在治疗预后方面，单纯疱疹病毒脑炎功能恢复正常占38%-50%，死亡率占19%。在抗NMDAR脑炎中，75%的病人可恢复或缓解，死亡率占5%，复发率占12-33%。复发的危险因素包括肿瘤阴性，未用二线治疗等。
综上所述，脑炎是一组由多种病因引起的炎性脑病。单纯疱疹病毒性脑炎与自身免疫性脑炎是成人脑炎的重要的可治病因。全面的临床评估，及时的病因诊断与积极的病因治疗是处置关键。
诊断和治疗小窍门
问： 自身免疫性脑炎恢复期出现癫痫等单一症状，是否就是复发？ 答：抗NMDAR脑炎在临床的恢复中一般不遗留癫痫等后遗症，如果恢复期两个月以内出现的症状我们有可能认为是第一次得病还没有完全恢复，但是如果两个月以后出现癫痫等单一症状或单一的精神症状，都可能提示是复发，如果不进行临床评估和治疗，那么接下来它可能出现第二个、第三个症状，根据有关专家对复发的定义认为单一症状也提示脑炎复发。
问：如果当地没有自身免疫性脑炎的抗体检测条件，临床上应如何处置？ 答：首先脑炎临床治疗方面可以经验性使用抗病毒药，因为病毒性脑炎比较常见，总体来说要及时采用有效抗病毒治疗，比如阿昔洛韦等，可以边治疗边评估，如果有更多证据指向免疫性脑炎，比如女性畸胎瘤患者，或者脑电图出现特异性异常deta刷，亦或是影像学改变轻微，没有出现单纯疱疹出血坏死改变，而更像免疫性脑炎，我们可以经验性运用静脉丙球治疗甚至激素，同时也可以寻求渠道来做免疫性抗体的相关检查。
问：对自勉脑炎的复发，临床治疗上如何评估和治疗？ 答：首先我们要对免疫性脑炎患者进行密集的临床随访，特别是在出院半年以内，如果在此期间患者一旦出现症状，哪怕是单一症状的加重，我们都要对患者进行相对全面的临床和实验室检查，包括是脑脊液的检查，比较关键的是有没有脑脊液炎性物质的增高，抗体滴度的增高，以及脑电图评估，有没有脑炎活动的证据，还有神经影像学的检查，比如增强MRI，如果有较确切的证据证明复发，那么我们要用免疫治疗，复发期的免疫治疗也和初次得病是一样，一线治疗为主比如丙球，激素等，针对复发的病人我们还要增加口服免疫抑制剂一年，还要注意的是本病一旦出现复发，就很容易再复发。 |
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