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“人生天地之间，若白驹之过隙，忽然而已”，一个又一个临床成功，一条又一条适应症和使用限制被放开，一种又一种新的癌症取得疗效，看到癌症免疫治疗如梦似幻一样的发展，奇点糕脑海里还真是想到了庄子的这句话。 在上周末万众瞩目的美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，免疫治疗的排头兵之一PD-1抑制剂又一次传来了捷报：对于PD-L1表达阳性（1%）的晚期非小细胞肺癌患者，使用Keytruda作为起始疗法，效果完胜现有的化疗方案，可以将患者的生存期延长4.8个月[1]！ 盼星星盼月亮，盼着Keytruda您进中国市场…… 近年来肺癌治疗可以说是喜讯频传，从泰瑞沙让存在EGFR突变患者的死亡风险锐减[2]，到PD-L1抑制剂Durvalumab对放化疗后患者的长期控制效果[3]，再加上两大PD-1抑制剂Opdivo和Keytruda，有专家认为，晚期肺癌治疗的理念已经天翻地覆了[4]。 目前的晚期肺癌治疗，可以说是梯队式的用药： ·存在EGFR，ALK等敏感突变的患者，考虑优先应用相应的靶向药物； ·不存在敏感突变，但存在PD-L1表达阳性的患者，优先使用PD-1抑制剂； ·不符合以上两条的患者，仍使用传统的放化疗，或加用PD-1抑制剂展开联合治疗 这个“PD-L1表达阳性”的门槛，就直接决定了免疫治疗能够造福的患者多寡，而由于治疗方案和应用患者的不同，阳性的门槛也有所区别，对部分治疗选择极其有限的晚期患者，PD-L1的表达水平有1%就足以支持用药[5]。 对晚期肺癌患者来说，任何一种新治疗手段的出现都是生命之火 但对此前从未接受过治疗的初治患者，FDA目前只批准了PD-L1表达水平超过50%的患者接受治疗[6]。跟传统化疗比起来，免疫治疗效果好副作用也小，确实应该加速推广，但不拿临床证据说话，FDA也不会轻易把门槛降到1%啊。 默沙东开展的KEYNOTE-042试验就是冲着这一盏无数人期待已久的绿灯来的，1200余名受试者的规模是Keytruda单独治疗癌症试验中最大的，受试者均属于已无法手术的晚期患者，且不存在EGFR、ALK等敏感突变，PD-L1的表达水平均至少为1%。这些患者过往除了化疗，基本别无选择。 化疗真的挺受罪，但也别妖魔化，很多癌症还是非常有效的 试验将受试者均分为两组，分别接受Keytruda单药治疗和培美曲塞/紫杉醇 卡铂的化疗。而Keytruda也确实没有辜负各路专家的期待，俩字概括，吊打： ·总体生存期方面，Keytruda治疗组的中位生存期为16.7个月，化疗组则为12.1个月，Keytruda有效延长了患者生存期； ·病情缓解程度：Keytruda和化疗在客观缓解率（ORR）上不分上下（27.3%对26.5%），但Keytruda的缓解时间长达20.2个月，远好于化疗组的8-10个月； ·副作用：在不良事件发生率（62.7%对89.9%），3-5级严重不良事件发生率（17.8%对41%）和坚持治疗的患者比例（13.7%对4.9%）上，Keytruda都体现了副作用比化疗更小的优势 ·分组分析：Keytruda最明显的优势区域是PD-L1表达超过50%的患者群体，中位生存期可从12.2个月延长到20个月；对PD-L1表达超过20%和超过1%的患者，Keytruda也可将生存期延长4.6个月 德克萨斯大学MD安德森癌症中心的John Heymach教授表示：“虽然还有很多问题需要进一步阐明，但这无疑是癌症免疫治疗里程碑式的成果，化疗是肺癌患者唯一一线治疗选择的时代，快要结束了。”[7] 不过也有专家提出了质疑：研究提供的可喜数据，是不是由于未进行详尽分组，被PD-L1表达阳性超过50%的患者们“拉高了”呢？对于PD-L1表达水平相对较低的患者，Keytruda与化疗相比到底能有多少优势[8]？治疗的性价比又如何？如果采用化疗配合Keytruda的策略，会不会更加有益于患者？ 在合理的质疑声中不断前进，也不只是免疫治疗，万事皆同 车到山前必有路嘛。奇点糕觉得，今年就将进入中国的PD-1抑制剂们，绝对不会让人失望的。 参考资料： 1.Gilberto L, Wu Y L, Iveta K, et al. Pembrolizumab versus platinum-based chemotherapy as first-line therapy for advanced/metastatic NSCLC with a PD-L1 tumor proportion score ≥ 1%: Open-label, phase 3 KEYNOTE-042 study[J]. Journal of Clinical Oncology, 2018, 36, suppl; abstr LBA4. 2.Soria J C, Ohe Y, Vansteenkiste J, et al. Osimertinib in untreated EGFR-mutated advanced non–small-cell lung cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 378(2): 113-125. 3.Antonia S J, Villegas A, Daniel D, et al. Durvalumab after chemoradiotherapy in stage III non–small-cell lung cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2017, 377(20): 1919-1929. 4.https://www./2018/04/16/health/lung-cancer-immunotherapy.html?rref=collection%2Fsectioncollection%2Fhealth 5.Herbst R S, Baas P, Kim D W, et al. Pembrolizumab versus docetaxel for previously treated, PD-L1-positive, advanced non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-010): a randomised controlled trial[J]. The Lancet, 2016, 387(10027): 1540-1550. 6.Reck M, Rodríguez-Abreu D, Robinson A G, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for PD-L1–positive non–small-cell lung cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2016, 375(19): 1823-1833. 7.https://www./viewarticle/897538 8.https:///mercks-keytruda-builds-a-commanding-lead-in-frontline-lung-cancer-with-data-from-two-more-landmark-trials/ |
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