文章来源：中华结核和呼吸杂志, 2018,41(4) : 312-313 作者： 卢晔 崔会芳 陈旭君 吴奕群 黄溢华 陈明红 黄建隆
正文 水蛭，俗名蚂蟥，主要生活在淡水中的水库、沟渠、水田、湖沼中，嗜吸人畜血液。成蛭呈扁平纺锤形，体长约2～15 cm，宽约2～15 mm，体前端稍尖，后端钝圆，全体由多数环节构成。前吸盘不显著，后吸盘较大。背部呈黑棕色，由许多黑色斑点形成5条纵线。饮用含有幼蛭的水时，水蛭进入人体常停留于气流较小的鼻咽和鼻腔顶部，也可以进入气管内，但停留于气管内的极少见[1]。福建中医药大学附属厦门第三医院呼吸二科近期收治1例气管内活体水蛭，现报道如下。
患者女，59岁，以'咳嗽、咳痰、痰中带血10余天'于2016年11月25日入院。患者10余天前无明显诱因出现阵发性刺激性咳嗽，咳少许黄白黏痰，伴痰中带血，日约2 ml，色红，无发热、畏寒，无胸闷、胸痛，无盗汗、午后潮热，无声嘶、喘鸣，无鼻腔、牙龈出血，无呕血、黑便等。平素体健，无肺结核、高血压、心脏疾病史，无吸烟史。务农，多于山林中作业，发病十几天前有生饮山泉水史。
入院体检：体温36.3 ℃，脉率75次/min，呼吸频率20次/min，血压131/82 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，意识清楚，呼吸平稳、皮肤黏膜未见出血点。浅表淋巴结未及肿大。咽部无充血。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率75次/min，律齐，无杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。胸部CT(图1,图2,图3,图4)示双肺纹理增多，甲状腺肿大，气管受压，气管中上段前侧壁见黏膜隆起样病变，且密度较高，纵隔内未见肿大淋巴结。入院后完善相关检查，给予抗炎、止血及对症处理，镇静下行支气管镜检查。支气管镜下见声门闭合好，声门下气管中上段膜部可见一长约5 cm活虫吸附(图5，图6)，虫体前端稍尖，后端钝圆，整体呈黑棕色，且虫体不停蠕动；给予冷冻探头接触虫体后，启动冷冻开关，约3～5 s，镜下见虫体蜷缩成一团(图7)，连同支气管镜一同拔出体外，约20 s后虫体开始活动，且活动自如(图8)；再次插入气管镜，可见原吸附处气管膜部黏膜明显破损，且有活动性出血(图9)，给予局部冰生理盐水灌注及冷冻止血，后出血停止。术后患者安返病房。
图1，2 2016年11月25日胸部CT检查(肺窗)可见气管前壁黏膜隆起样病变 图3，4 2016年11月25日胸部CT检查(纵隔窗)可见右前侧壁黏膜隆起样病变、具有连续性 图5，6 支气管镜检查在气管中上段膜部见一水蛭附着，前端稍尖，虫体黑棕色可见多环节宽大后吸盘于气管右侧壁 图7 支气管镜下冷冻探头冻取虫体、虫体蜷缩成团状 图8 取出虫体20 s后仍活动自如 图9 支气管镜下可见虫体冻取后原吸附处黏膜破损伴出血
讨论 异物吸入气道可影响患者呼吸，较大的主气管异物有时甚至是致命的，呼吸道异物中以动植物碎片居多，而活体动物性则较为少见，可能会出现咳嗽、咳痰并痰血，以及可逆性的声音嘶哑、言语中断、呼吸困难等症状，严重影响患者的健康[2]。气管内水蛭临床表现与水蛭寄生的位置及寄生时间的长短有关，声门附近水蛭的患者出现阵发性可逆性声嘶、痰血、咽喉部异物感及有阵发性呼吸困难，与水蛭活动时影响声门闭合及其吸血部位有出血有关。水蛭在喉部活动或静止，症状可表现为阵发性、移动性、多样性，当其移动至喉部可表现为咳嗽、声音嘶哑、喉鸣、吸入性呼吸困难、甚至窒息[3]。水蛭在气管内长时间停留，不仅损伤气管黏膜，且会造成肺炎、岀血、变态反应、气管穿孔、瘘等。
水蛭气管内传统的治疗方法主要有[4]：(1)用表面麻醉剂将水蛭麻痹后钳出；(2)根据蚂蟥喜冷怕热特点用热水诱钳夹法或热蒸汽水诱咳嗽法咳出；(3)支撑喉镜下直接钳出；(4)气管切开取出术；(5)全身麻醉下支气管镜检查＋异物钳取出。该患者水蛭吸附于气管中上段膜部，距声门约5 cm，无喉部异物感、呼吸困难、声音嘶哑等症状，仅有咳嗽及痰中带血，如用异物钳取水蛭时，应待麻醉充分起效，虫体停止活动、吸附减弱时钳取，同时不能用力过猛，拉之过急，否则易将水蛭撕裂拉断，造成腔内虫卵播散、出血等，以及造成再取困难。冷冻探头的顶端温度达到－79 ℃，同时水蛭属于含水较为丰富的软体动物，而CO2冷冻对于含水组织有较好的亲和性，容易黏附含水组织，故对水蛭等活体动物易于在气管内粘住取出，同时水蛭遇冷容易收缩，冷冻黏住虫体后，吸盘很快会从吸附部位脱落，不存在像使用异物钳夹取水蛭时需用力牵拽。经支气管镜腔内冷冻冻取异物的并发症很少，国内近几年的几篇文献报道[5,6]，冷冻治疗不仅不会造成气管黏膜大量胶原蛋白损伤，相反还起到保护肺功能的作用，亦无造成气管黏膜大出血、穿孔、水肿、虫体破碎等并发症的发生。
总之，水蛭长时间停留在气管内嗜吸人血液、并引起相关临床症状属少见病。临床症状可表现为阵发性、移动性、和多样性，多伴有痰血为其主要表现，临床诊断主要靠支气管镜检查。冷冻治疗[7]具有迅速、简便、不仅不损伤气管黏膜，还可以起到局部止血和帮助局部损伤黏膜快速修复的作用。冷冻冻取虫体，使之暂时性停止蠕动，易整体取出，不至于使虫体夹钳可能破裂致污染、出血，虫卵播散于气管内，以及断裂的虫体收缩而造成再取困难。
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