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世界中医药学会联合会第七届学术年会演讲稿 谈谈跟师邹云翔教授学习治肾医案心得体会 南京博大肾科医院 王 钢
邹云翔（1898—1988），江苏无锡人。中国著名中医学家，一级教授，全国第一批中医学博士研究生导师，从医从教从科研七十春秋，铸炼成一代名医，现、当代中医肾病学宗师。在老年病、妇科病、儿科病、疑难杂症和温热病治疗中也有独特临床经验。邹老师有一种淳厚深邃的人格光辉绵延闪耀。邹云翔学识渊博，医术高超，活人无数，誉满神州，攀称“仲景功臣”，为我国医学事业作出了杰出的贡献。 一、治疗尿毒症验案 证候：慢性的肾脏病急性发作，最危险的时候就是尿毒症，头痛，神志昏迷，鼻衄，恶心，小溲特少，或竟全无，滴沥不下，口有尿酸气味上喷。肾功能极度减退，氮质潴留，未能排泄之故，伴有高血压症。 处方：冬虫夏草三钱 人参 三钱 双钩藤四钱 枸杞子五钱 白蒺藜 四钱 生黄芪一两 甘草二钱 茯苓神各二钱 怀牛膝三钱 活磁石五钱 金匮肾气丸包煎四钱 煎浓汤频频饮之，待其神清吐止，胃气不足，酌加莱菔子、炙内金，兼服紫河车。若嫌味咸难食，培干研细粉，装入糯米胶囊服之，一天约十多个，味咸现象可以挽救。 冬虫夏草治疗慢性肾功能衰竭（1955年） 1955年邹云翔教授创建了“中国第一个中医肾脏病小组”，并于同年出版了国内首部中医肾脏病学专著《中医肾病疗法》。以上验案记载于书中第94页在国内最早记载了用冬虫夏草治疗慢性肾功能衰竭及尿毒症、肾结核的经验。
学习心得1： 邹老师创用冬虫夏草治疗尿毒症及肾结核，据他传述是从赵海仙医案中受到启发，在二十世纪五十年代到七十年代价格不贵，十六两制一两为人民币一元八角。因知其价值者不多，运用也少。不像今天，已是超黄金之物。邹老师平时不服任何药物，但在冬季服用膏滋调养身体时必用冬虫夏草。当时邹治疗尿毒症及肾结核用冬虫夏草，病人能接受，疗效很高。 唐容川《本草问答》云：冬虫夏草，本草多不载，今考其物，真为灵品。采虫草者，看雪中有数寸无雪处，一锄掘起，而虫草即在其中。观其能化雪，则气性纯阳；盖虫为动物，自是阳性；生于冬至，盛阳气也；夏至入土，阳中阴也；其生苗者，则是阳入阴出之象，至灵之品也。故欲补下焦之阳，则单用根；若益上焦之阴，则兼用苗；总显其冬夏二令之气化而已。 赵恕轩《纲目拾遗》云：夏草冬虫，感阴阳二气而生，夏至一阴生，故静而为草，冬至一阳生，故动而为虫，辗转循环，非腐草为萤，陈麦化蝶，感湿热之气者可比，故入药能治诸虚百损。朱排山云：冬虫夏草，以酒浸数枚，啖之，治腰膝间痛楚，有益肾之功。现皆根苗并用，其为补肺阴纳肾阳显而易见。 用药体会 虫草用量：每日2~5g。 适应症：适合以肺肾虚衰为主的所有慢性肾脏病症，尤其适合于CKD2~4期患者。 配伍：最佳配伍：西洋参、藏红花、鹿茸。 剂型：隔水蒸服、研粉装胶囊服用。 西洋参 鹿茸 冬虫夏草 冬虫夏草 藏红花（三七） 冬虫夏草服用方法 隔水蒸服 研粉吞服 胶囊服用 塞入鸭、鸽、鳖腹中蒸服 学习心得2： 邹老师在1955年就提出：“各种慢性肾脏病患，在中医说来，无此详尽的分类，照这样的分类证侯，都包括在肾脏内伤中，有严重的病症，则要称之为“肾劳”。并提出治疗肾劳大法：“补益肾元，渗利泄浊。” 依据：1、《内经》：“治病必求于本，本者，致病之由也”。张景岳：“凡治病者，在必求于本，或本于阴，或本于阳，求得其利，然后可以施治。”2、明·虞传《医学正传》：“肾元盛则寿延，肾元衰则寿夭。” 代表方： 古方：金匮肾气丸、全鹿丸 经验方：保肾甲、乙丸 开发补肾泄浊新药：参乌益肾丸
学习心得3： 邹老善用血肉有精之品紫河车等强肾填髓以养血坚骨，治疗“肾劳”、“肾性贫血”、“肾性骨病”。并介绍用糯米胶囊装紫河车粉服用方法。 ①益肾阴补肾阳与填肾精结合。 ②养阴填精又常与补气结合。 ③填精药与补肾坚骨和活血通络之品相结合。 二、抢救尿毒症验案（通腑解毒法） 证候：尿毒症大便不畅或便秘，腹胀，烦躁，唇干，舌苔黄或白垢腻，泛呕。 处方：大黄、附子、甘草。 另书中记载最近治疗另一例严重尿中毒患者，用此法而获效转机，先后共服大黄半斤、附子十两。 用药体会 大黄用量：以病人服药后每日1～3次左右大便为最佳剂量。 大黄配伍：黄芪、党参配大黄，益中补气导浊； 当归、桃仁配大黄，养血活血导浊； 枳实、槟榔配大黄，疏滞通腑导浊； 菟丝子、首乌配大黄：补益肾元导浊； 大黄炮制；久用以制大黄，短期快速通便用生军或制军增量。 用药途径：口服、灌肠、静滴。 学习心得1： 此方源于张仲景的大黄附子汤，是典型的寒热配伍，大黄苦寒佐剂附子刚燥之性，寒热并用，温通并行，辛开苦降相辅相成，非温不能散其寒，非下不能去其实，附子配伍大黄，温通兼施共下寒实。因脾肾阳虚，本虚标实，中夹宿滞与湿邪搏结，胃失下行通达之机，腑气内闭，阳气不运，故以大黄、甘草以缓下，附子以温阳化湿，取其温通之功，故亦可称为温通导浊法。 1959年邹云翔教授带领肾脏病研究组最早运用大黄抢救尿毒症，并出版专著《严重尿中毒中医治疗一得》，并在1961年发表论文于中医杂志，为我国用大黄抢救尿毒症奠定基础。 学习心得2： 附子是他老人家常用的温阳补肾药物，认为附子乃药中四维，补虚泻实之良药，对阳虚寒盛之严重水肿少之不得，并在临床根据辨证，将附子与其它药合理配伍，相得益彰，常用的附子配伍药对有：附子配干姜，温经散寒；附子配熟地，阴阳双补；附子配川连，协调阴阳；附子配大黄，温阳泄浊；附子配水蛭，温阳祛瘀；附子配黄芪，温阳补气；附子配紫河车，温阳补味。关于附子用量，从八分到三两不等，煎煮时间以煮开后1～2小时为宜。 三、治疗肾病综合征、慢性肾炎验案 病案：戈宝权（中国著名外国文学研究家、翻译家），1943年初就诊。 证候：周身浮肿，胸水腹水、尿少、脉细沉，但尺脉有根。 治法：治用防己黄芪汤合五皮饮复方饮之，其中又融合王清任活血化瘀的药物。 处方：生黄芪四两 青防风一钱五分 防己一钱五分 白术三钱 茯苓皮五钱 大腹皮一钱五分 陈皮一钱五分 生姜皮八分 炙桂枝三钱 熟附子二钱 桃仁三钱 红花 八分
学习心得1： 邹老治疗慢性肾炎总则：“各种慢性肾炎，中医治法都用补气养血化瘀温肾的整体根本治疗。1956年邹老在《中医杂志》介绍了用活血化瘀法经验病案，并提出药物用鲍鱼、桃仁、红花、怀牛膝、三七治疗有效。1971年邹老《中华内科杂志》上介绍温肾活血、活血化瘀等四法治疗慢性肾病的经验。此为运用活血化瘀法治疗慢性肾脏病的临床与实验研究开创了先河。 用药体会 筛选活血化瘀中药，重点对桃仁、红花、赤芍、泽兰、川芎、水红花子、水蛭的用量、配伍进行了研究。 根据邹老提出“气分治疗无效的顽固性水肿，当从血分论治”的宝贵经验，对于临床“无瘀血证候”的缺血性肾病、难治性肾病，用温肾活血法治疗取得疗效。 根据瘀血致肿理论开创用虫类药活血化瘀搜风通络治疗肾脏病。1987年“10种虫类药在治疗肾小球疾病中的应用”发表中医杂志，第九期31—33页。 重点对痰瘀交阻（痰浊、痰湿、痰热与瘀血内阻）证进行了系统的证治研究，主要用于FSGS、CKDⅠ~Ⅲ期等类型。 学习心得2： 邹老重用生黄芪治疗慢性肾炎的出处：[陆定圃冷庐医话论肿] 海宁许珊林观察精医理，官平度州时，幕友杜某之戚王某，山阴人，夏秋间忽患肿胀，自顶至踵，大倍常时，气喘声嘶，大小便不通，危在旦夕，因求观察诊之。令用生黄芪四两，糯米一酒钟，煎一大碗，用小匙逐渐呷服，服至盏许，气喘稍平，即于一时间服尽。移时小便大通，溺气更易三次，肿亦随消，惟脚面消不及半。自后仍服此方，黄芪自四两至一两，随服随减，佐以祛湿平胃之品，两月复原。 用药体会 根据邹老理论：治肾病健脾重在补气，补气圣药乃黄芪。大剂量使用有明显降蛋白、利水作用，用生者可避免大剂量黄芪甘温生热，并且可加强利尿作用。 生黄芪用量 15-200克。 四、药物伤肾验案 病案：郭某，男，46岁，1977年6月20日初诊。 证候：腰痛乏力2年。2年前因头部受伤致昏迷，清醒盾常觉头痛，某医院诊断为脑震荡，给服安乃近2片。2小时后，全身发过敏性荨麻疹，高热39℃～40.4℃，继则面目、四肢浮肿，尿检：蛋白(+++)，并有红细胞、颗粒管型，某医院诊断为过敏性肾炎，经中西医治疗未愈。1977年6月20日至邹老处治疗，腰痛乏力，头昏耳鸣，心慌寐差，脉细数，苔白厚。测血压正常，尿检：蛋白（+～+++），红细胞2～4个，颗粒管型少许，脓细胞少许。药毒伤肾，肾虚络瘀，脾虚湿困。治以益肾和络，运脾化湿。 处方：制苍术4.5g 生苡仁9g 云茯苓9g 炒山药l2g 潞党参15g 十大功劳叶30g 熟附片4.5g 炒桃仁9g 杜红花9g 半枝莲15g 学习心得： 本例虽为药物伤肾之肾炎，但主要症状表现为肾虚络脉瘀阻，脾虚湿蕴不化，故仍经益肾和络，运脾化湿治疗，而取得较好疗效。 邹老预防药物伤肾理论：有些药物是能损伤肾气的。临床中经常遇到一些肾炎是完全由药物损伤肾气而造成的。有些患者本身肾气不足，加上药物的损伤，而促进了肾炎的发生。因此，我们要掌握肾的生理、病理和药物的性能特点，正确使用药物，对凡有损伤肾气者，应尽量少用和避免使用。 用药体会 邹老在临证中维护肾气措施： 1、辨证中配伍益肾之品，如川断、寄生、杜仲、怀牛膝、山萸肉、仙灵脾、菟丝子、首乌、枸杞子、地黄等。 2、注意扶正补气健脾常配伍玉屏风散、参苓白术丸。 3、忌用伤害肾气及剋伐肾气方药，若非用不可，时间宜短，剂量要小，注意配伍，如黄柏配肉桂，川连配茱萸，雷公藤配黄芪，大黄配附子等。 五、肾病综合征、药物性库欣症验案 病案：孙某，男，16岁，1972年6月26日就诊。 证候：1972年2月因浮肿就医，尿检：蛋白（+++），脓细胞（+），红细胞1～3，找到颗粒管型及透明管型。3月份查胆固醇264mg%，血浆白蛋白2.7g%，球蛋白2.4g%。某医院诊断为肾病综合征，于4月20日收住院治疗。用激素治疗2个月，因激素副作用已较明显，而于6月20日出院，26日至邹老处专服中药治疗。 处方：制苍术6g 生苡仁12g 云茯苓9g 法半夏6g 陈广皮6g 合欢皮15g 糯根须15g 川续断6g 红花9g 白蒺藜9g 越鞠丸12g 加减：气短加用太子参、黄芪、潞党参、大枣；贫血加当归、白芍、枸杞子、磁石、全鹿丸；口干加天花粉、川石斛、沙参、玄参、生地；纳少便稀加炒山药、芡实；腰痛明显加功劳叶；尿检示红细胞（++）时加白茅根、西血珀、旱墨莲、女贞子。 腰腹胀痛，头痛不舒，脱发汗多，形体肥胖，周身浮肿，尿量减少，脉弦，苔腻。 学习心得：邹老创新运用“疏滞泄浊法”治疗激素副反应证候（1981年） 尿检：蛋白以（+++）为多，并见脓细胞、上皮细胞、红细胞，颗粒管型少许。气血痰湿郁滞，宗疏泄法治疗。 在20世纪60~70年代治疗肾炎用激素制剂者很多，对激素治疗不敏感，但副作用明显而出现药物柯兴氏综合征等表现者，临床亦很多。邹老认为：此类患者仍由药物引起体内升降出入功能紊乱所致，当升者不升，降者不降，出者不出，入者不入，气血精微变为湿浊痰瘀，阻于脏腑肌腠而成，在临床上创用“疏肝泄浊”之法，疏其气血，泄其湿浊痰瘀，使气机之升降出入生理功能得以恢复而病可痊愈。
用药体会 针对肾病综合征激素依赖患者，邹老常在上方基础上加减： 1、阴虚湿热：生地、地骨皮、功劳叶、稽豆衣、虎杖、蜀羊泉。 2、热毒炽盛：野菊花、青叶胆、半枝莲、蛇舌草、紫荆皮、雷公藤。 3、气阳不足：生黄芪、防风、炒白术、桂枝、肉桂、附片。 六、慢性肾盂肾炎急性发作（湿热下注）验案 病案： 臧某，女，29岁，工人。 证候：患者于4年前曾患尿频急痛、腰痛，某医院疑为“肾盂肾炎”，使用呋喃呾啶和青霉素、链霉素等，症状消失。1972年3月上旬又出现与上次相似的证候，同时发热，尿赤如浓茶，在某医院用呋喃咀啶及中药等不效。尿检有大量脓细胞，尿培养为大肠杆菌，计数每毫升10万以上，乃于1972年3月18日由急诊室收住院治疗。高热39.7℃，恶寒，腰痛如折，尿频尿急尿痛，尿色如浓茶，头昏，面部微浮，恶心欲吐，不能饮食已3天，脉象细数，苔薄白腻。产后（生产4个月）体虚，湿热下注。拟方从独活寄生汤意治之。 处方：炒独活4.5g 桑寄生15g 十大功劳叶15g 川断肉12g 稽豆衣159 茅芦根各60g 佛手片9g 法半夏9g 蚕茯苓129 车前子（包煎）12g 滋肾丸(包煎)12g 学习心得： 邹老认为，肾为至阴之脏。治疗慢性肾盂肾炎，寒凉药物特别是苦寒之剂宜慎用，清利之剂亦不宜过用，以防损伤肾气。就是在急性发作期，出现湿热下注标象，亦不宜纯用苦寒清利之剂。本例西医确诊为慢性肾盂肾炎急性发作期。邹老认证为产后体虚，肾气不足，而湿热之邪乘袭所致，治以独活寄生汤意，而不泥其方，用独活、桑寄生、川断肉强肾和络；知母、黄柏、十大功劳叶、稽豆衣、车前子、芦根、茅根清利湿热；肉桂反佐知母、黄柏，且助膀胱之气化；佛手、法半夏、云茯苓和中运脾，标本兼顾，虚实并调，疗效满意。 用药体会 邹老对肾盂肾炎强调辨证论治，反对见热清热、见炎消炎，主要大法如下： 1、肾阳不足：治拟温肾助阳，祛寒利湿，方宗干金独活寄生汤意合东垣滋肾通关丸为主。 2、肾阴不足：治拟益肾毓阴，壮水制阳，祛风利湿，方宗赵蕺庵百合固金汤意合滋肾通关丸。 3、脾肾两虚：治拟补气健脾，温阳益肾，祛风利湿。方宗缪仲淳资生健脾汤意合东垣滋肾通关丸。 4、肺脾肾三脏阴阳俱虚：治拟补肺益肾，健运脾气，佐以祛风利湿。方宗罗谦甫黄芪鳖甲散意合东垣滋肾通关丸。 七、治疗糖尿病（消渴）验案 病案：刘某，男，58岁，干部，1977年3月4日初诊。 证候：患者因明显消瘦3个多月，伴口渴多饮，小溲量多，而于1977年2月23日住某医院治疗。经检查，3个月内体重下降12kg（原67.5kg，入院时55. 5kg）。空腹血糖364mg%，空腹尿糖(+++～++++)，尿酮阴性，24小时尿量2500ml，尿糖定量95～179g(3月1日尿糖定量为179g，24小时尿量3225ml)。诊断为糖尿病，于3月4日请邹老会诊。口渴多饮，小便频多，形体消瘦，面色灰黑，脉沉细而缓，舌苔淡嫩。证属肾虚下消，且阴伤及阳，治宜温阳滋肾，金匮肾气汤主之。 处方：大熟地18g 怀山药24g 山萸肉15g 粉丹皮9g 云茯苓12g 炒泽泻9g 淡附片9g 骨碎补15g 肉桂粉（冲）1.2g 邹老根据《内经》、《卫生宝鉴》《医说》以上理论联系此例，认为患者口渴多饮，小便频数量多，接近于饮一溲一之程度，乃下元虚惫，真火不足，阳不能生，犹如釜底无火，不能蒸化津液，而肾气不固，不能摄水，而致精微下注，小溲量多。面色灰黑属肾气伤败之象，脉沉细而缓，舌苔淡白，皆属阳虚火力微弱证候，辨证为下消，阴阳两虚证，选用八味丸加味，以温肾滋阴：水火并补。方中六味地黄丸滋补肾阴；肉桂、附子、骨碎补补火扶阳，如釜底加薪，补阳即可鼓肾气，可蒸水化气，生津以润上止渴，滋肾助阳，水液升降功能正常，病即自愈。 用药体会 1、消渴治肾为主： 赵邯郸云：“治消之法，无分上中下，先治肾为急。”邹老认为，消渴病，其症状偏重于下消者，当以金匮肾气丸加减治之，常用地黄、山萸肉、泽泻、丹皮、山药、茯苓等濡润之品，壮水之主；以小量桂、附纳于大队濡润壮水之剂中，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。 2、消渴阴虚燥热的治疗： 邹老认为，燥热既胜，耗气伤津，但邪在肺胃中上二焦。《内经》云：“热淫所胜，治以咸寒，佐以甘苦”，“治渴以兰，除其陈气”，应宜辛平甘寒之剂，以清热润燥，养阴生津。常用黄芩、黄连、天花粉、石斛、玄参、生地、南北沙参等大队甘苦清淡之品，折热润燥，生津止渴。邹老有时会在用黄连或口干辨证为虚火上炎时，加入小量肉桂，引火归原、蒸水上腾，并黄连一冷一热，一阴一阳，寒热互用，而无偏胜之害，大多消渴病例可获较满意疗效。
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