专家答疑︱他汀类降脂药应如何选择

奇迹s归来 2018-06-25

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本辑专家答疑有请北内分泌科的刘砺、潘琦教授来解答西西的提问

提问：那么多他汀类降脂药该怎么选择？

解答：

亲爱的读者朋友：您好！

要回答如何选择他汀类药物这个问题，我们首先要了解血脂控制目标，即根据不同患者的实际情况，血脂（这里主要讨论低密度脂蛋白胆固醇：LDL-C）需要达到的标准。

应用他汀类药物治疗血脂异常的最终目的是防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、脑梗塞等），所以，我们首先要了解一下自身ASCVD的患病风险，患者的ASCVD风险越高，医生就越希望他的LDL-C水平通过他汀类药物的治疗下降得相对更低，以减少发生ASCVD或ASCVD进展的风险。下面我们来讨论一下ASCVD的危险分层：

如果您已经诊断ASCVD（包括冠心病、脑梗塞或外周动脉粥样硬化并狭窄等），那您就属于ASCVD极高危人群。
如果您满足以下任意一条，那您就属于ASCVD高危人群：（1）LDL-C≥4.9 mmol/L或TC（总胆固醇）≥7.2 mmol/L；（2）年龄≥40岁同时患有糖尿病且1.8 mmol/L≤LDL-C＜4.9 mmol/L或3.1 mmol/L≤TC＜7.2 mmol/L。
如果您不符合上面的条目，请根据下表进行ASCVD危险度分层：

方法是先确定有无高血压，再根据危险因素的个数与上表中的情况匹配进行分层，危险因素包括吸烟、低HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）、男性≥45岁、女性≥55岁。

例1	李先生，50岁，吸烟且有高血压，没有糖尿病，体检LDL-C 3.3 mmol/L，HDL-C 1.3 mmol/L。李先生有高血压，其他危险因素有吸烟、男性≥45岁，共2个危险因素，根据LDL-C 3.3mmol/L，与表中黄色椭圆圈的情况相符，李先生的ASCVD风险为高危。

对于年龄小于55岁的ASCVD为中危的患者，再按上表中的内容评估余生风险，符合2项及以上危险因素的，为高危。

确定了危险分层，我们就有了降脂治疗的目标（见下表）：

例2	刘先生，1年前患心肌梗死，在心脏冠脉植入支架1枚，根据以上内容（已经诊断ASCVD，冠心病），判定刘先生ASCVD风险为极高危，需要将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下。

例3	张女士，60岁，糖尿病5年，体检LDL-C 3.4 mmol/L，颈动脉超声显示颈动脉正常，根据以上内容（年龄≥40岁同时患有糖尿病且1.8 mmol/L≤LDL-C＜4.9 mmol/L），判定张女士ASCVD风险为高危，需要将LDL-C控制在2.6 mmol/L以下。

目前临床常用的他汀类药物包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。不同他汀类药物在应用不同剂量时，根据其能降低LDL-C 的能力可以分为高强度他汀和中等强度他汀，见下表：

每个患者对他汀类药物的治疗反应不同，随着他汀类药物剂量的增加，发生肝功能异常及肌肉不良反应的风险也升高，所以，通常选择中等强度的他汀类药物的较低剂量起始治疗，如果患者的血脂水平不能达标，可以增加他汀类药物的剂量或更换为高强度的他汀。同时，如果患者应用一种他汀类药物出现不良反应（比如出现肝酶升高或肌病），也可尝试减少药物剂量（必要时需停药）或更换为其他种类的他汀进行治疗。

应用他汀类药物治疗需要注意药物相互作用的问题：部分他汀经过肝脏的P450酶系代谢，其中，主要经过CYP3A4代谢的他汀包括阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀；主要经过CYP2C9代谢的他汀是氟伐他汀，瑞舒伐他汀约90%以原形排泄，10%经过CYP2C9代谢；普伐他汀、匹伐他汀不经过CYP3A4代谢。

以下药物是CYP3A4的抑制剂，应用时，经过CYP3A4代谢的他汀类药物浓度会增加，发生药物不良反应的风险将增加，应引起重视，CYP3A4抑制剂包括红霉素、克拉霉素、伊曲康唑、利福平、贝特类（特别是吉非贝齐）、环孢素、胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、卡维地洛、西咪替丁、HIV蛋白酶抑制剂等等。

当已应用上述药物治疗又需要应用他汀类药物治疗时应注意调整相关药物剂量或咨询医师、药师指导用药。

例4	如果患者服用环孢素，根据药品说明书，要避免应用阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，辛伐他汀最高限量10 mg/天，氟伐他汀最高限量20 mg/天，普伐他汀最高限量20 mg/天。

从本例及上面的介绍可以看出，当患者用药种类较多时，医师会尽量选择与目前用药相互作用较少的他汀类药物，尽量减少药物不良反应。

对于慢性肾脏病（CKD）患者，随着肾功能的减退（eGFR下降），他汀类药物引起肌病等不良反应风险升高，特别是eGFR＜30 ml/min/1.73 m²时，应避免使用大剂量的他汀。不同肾功能水平时，他汀类药物推荐的剂量见下表，CKD 3～5期的患者他汀类用量不应超过本表中的用量（单位mg/天），如果应用中等强度的他汀类药物血脂控制不达标，可以联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布。