奇了怪了？少阳病无疑小柴胡汤竟无效？

患者情况

某友人

微寒发热，目眩，胸胁苦满，持续多日不愈

误诊

自诊为少阳病，亦服过小柴胡汤，但所用柴胡系毛柴胡、银柴胡，后才用北柴胡八分，渐加至一钱，连服数剂，症状仍在。自认为证属少阳无疑，何以用小柴汤无效？虽非大病，但缠绵多日，苦恼异常。

正诊

分析：柴胡用量几乎三倍于参、芩，汝用柴胡不及他药之半。贬君为佐，将如何发挥柴胡除寒热、解半表半里之邪？他问：柴胡须用多少？我说：三钱。他笑云：宁愿再苦几日，不愿冒此大险。我正色云：汝以我为“追魂使者”耶？他默不言。

结果：后经劝强相加，始用北柴胡二钱，连服3剂而愈。

启示

微寒发热，目眩，胸胁苦满，持续多日不愈，确为小柴汤证。然为何无效？是因其处方中柴胡剂量不足，故难以发挥作用。小柴胡汤原方中柴胡是主药，一定要重用，尤其是治疗典型的少阳证，更是如此。《神农本草经》载：柴胡性苦平，主治肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。《神农本草经》所载推陈致新的药物仅有二味，一是大黄，从血分而言；一是柴胡，从气分而言，足以说明柴胡用途之广。当今临床一些人使用经方效果不甚理想，便认为经方已过时（古方不能治今病），其实，许多情况下是因为药量的使用不当所造成的。用小柴胡汤之不当，或不遵原方配伍比例，误将柴胡与他药等量；或惟恐“柴胡劫肝阴”，而不敢用足其量；或竟视柴胡而畏，而不敢动用毫厘。

本案摘自俞长荣医案

学习心得

许多学生评价鲍老师说鲍老师把小柴胡汤用神了，但不得其解的是为什么鲍老师用小柴胡汤疗效显著，自己给患者开小柴胡汤却无效。除辨证分析与合方应用问题外药量问题不容忽视。往往因柴胡劫肝阴或过于升提而不敢用柴胡，鲍老师曾治疗一例肝炎患者时应用升阳益胃汤效果显著，戏谑地说“你看这方子有柴胡等一系列升提的药，治肝病在其他人眼里这就是害人的方子啊”临床中是病是方，是病是药。

柴胡劫肝阴的说法始于叶天士，大家可阅读叶天士《临证指南医案卷十·疟》原文，便可知叶天士是为纠偏提出此说的，并非视柴胡为虎狼之药