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主讲人：权健肿瘤医院血液净化中心 杨剑明 高血压发病机理 1、交感神经亢奋：神经递质活性与浓度异常-交感神经活性亢奋-血浆儿茶酚胺浓度升高-小动脉阻力增加-高血压 2、肾素血管紧张素醛固酮系统激活-醛固酮分泌↑、交感神经激活↑、心血管重构、小动脉收缩-高血压； 3、细胞膜离子转运异常（遗传因素）：钠泵活性降低-细胞内钠钙↑ -血管收缩、心血管重构-血压升高； 4、肾性水钠潴留-为避免组织过度灌注机体代偿-小动脉阻力↑ -高血压； 5、胰岛素抵抗-高胰岛素血症-交感神经活性增强、肾脏水钠潴留-高血压； 6、动脉粥样硬化，血管弹性减退-高血压 7、摄入钠过多，肠道菌群变化 8、炎症反应 高血压发病机制进展 高血压发生的诱因 1、遗传因素； 2、精神和环境； 3、年龄； 4、生活习惯、药物影响； 5、代谢综合症、糖尿病； 6、睡眠呼吸暂停低通气综合征、甲状腺疾病、肾动脉狭窄、肾脏实质损害、肾上腺占位性病变、嗜铬细胞瘤、其他神经内分泌肿瘤等。 高血压分类 · 原发性高血压无法通过临床各种检查手段明确导致血压升高确切病因的高血压即为原发性高血压。危险因素包括饮食、高血脂、糖尿病、吸烟、饮酒、体质量超标、胰岛素抵抗等。 · 继发性高血压继发于其他疾病或原因的高血压。肾实质病变、肾动脉狭窄 、大血管病变、内分泌性病变，如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等、脑部疾患、药源性因素。 据统计原发性高血压占整个高血压人群的90%~95%，继发性高血压占5%~10%。 影响血压因素 每搏输出量、心率、外周阻力、大动脉弹性、循环血量和血管系统容量比例。 高血压综合治疗 代谢综合症治疗是重中之重 认识代谢综合征 糖，脂肪，蛋白质，嘌呤，钙等物质代谢紊乱 高血糖，高血脂，肥胖，脂肪肝，高尿酸，骨质疏松等 糖尿病，高血压，痛风 最终导致心脑血管疾病，肾功能衰竭，肝功能异常，足坏疽，视网膜病变等并发症 代谢综合征常见吗？ · 超重率 (体重指数 BMI) >20 岁以上人群 BMI ≥24.0 kg/m2 达到 42.3% · 中心性肥胖率 (腰围) 男性腰围 ≥ 90cm；女性腰围 ≥ 80 cm 达到 44.0% · 高血脂症患病率 TC 升高 (≥ 6.22 mmol/L) 男性为 4.7%；女性为 5.1% TG升高 (≥ 2.26 mmol/L) 男性为 16.7%；女性为 9.8% 代谢综合征诊断标准 2004 年 CDS 建议标准 2009IDH和AHA/NHLBI共同制定标准 中心性肥胖为基本条件 (根据腰围判断) 代谢综合征怎样治疗？ 减重和降脂 减重 控制饮食, 有氧运动；与保证生活质量有冲突 降脂 LDL-C 高用他汀类；TG 高用贝特类 目标值 - 正常值低限 (合并另外一项危险因素) LDL-C 治疗达标率仅 25.8% 心血管危险分层高危组达标率为 19.9% 极高危组达标率为 21.1% 代谢病治疗仅用药物是不够的 长期药物治疗 (终身服药) 无效或不能达标 药物不良反应 他汀类 - 横纹肌溶解；肝酶增高 别嘌呤醇 - 皮肤病变；末梢神经炎；骨髓抑制；过敏性血管炎；不可逆肝损伤 胰岛素 - 体重增加, 脂肪堆积 耐药 胰岛素抵抗 我国高血压的患者中，同时合并高血压和血脂异常者占53.5%。控制好高血脂和高血压是代谢综合征治疗达标的关键。《中国心血管病报告2016》 人体内脂类物质大多属于中大分子范围，很难通过肾脏排除体外, 单纯靠药物疗法不能达到对患者体内代谢脂类物质的有效清除。 代谢综合征治疗新思路——现代体外血液净化模式 血液净化治疗代谢病 高血脂症, 脂肪肝 去脂减重 痛风 清除嘌呤, 迅速缓解疼痛 糖尿病 清除胰岛素抗体, 提高胰岛素敏感度 高血压 清除血管紧张素 高血压控制目标 · 日间高血压 · 夜间高血压 · 持续性高血压 高血压的非药物治疗 1、减重； 2、合理膳食：限盐<6g> 3、补充钾、钙； 4、多吃蔬菜，（水果）； 5、限制饮酒； 6、增加体力活动； 7、减轻压力、保持心理平衡； 《中国心血管病报告2016》 肠道菌群干预是高血压治疗新靶点 1、人类肠道菌群包含 1013～ 1014个微生物，是人体细胞10倍； 2、人体基因组大致有 2. 3×104个基因； 3、肠道菌群基因组大概有 3. 3 ×106个基因，是人体150倍； 4、人肠道菌群与糖脂代谢、肥胖、动脉粥样硬化、生物钟紊乱、中枢血压调控关系密切； 5、地中海膳食能够增加肠道拟杆菌门、厚壁菌门( 链球菌属、乳杆菌属) 和双歧杆菌数量，减少厚壁菌门中梭菌属数量，促进益生菌增殖，抑制脂肪生成，改善胰岛素抵抗和慢性炎性反应。 6、美国和德国研究中心发现：12名人类受试者，两周的时间里，每天添加6mg食盐，肠道乳酸杆菌的数量下降，血压和Th-17细胞数量上升。 高血压的药物治疗 1、常用降压药种类:利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂、β受体阻滞剂。 2、单种小剂量开始，逐步增加剂量； 3、最好使用一天一次给药的缓释制剂，保持24小时血压平稳； 4、单药降压不满意，选择小剂量多种联合降压。 亚洲高血压管理共识 亚洲高血压和心血管疾病特点体现在三点： 1、卒中（特别是出血性卒中）和非缺血性心力衰竭是高血压相关心血管疾病的常见结局。 2、亚洲人群血压和心血管疾病之间的关联比西方人群更强。 3、高盐敏感性是亚洲高血压的特点，亚洲人比西方人有更高的盐敏感性和盐摄入量。 5、每减少 2.3 g/d 可使收缩压下降 3.82 mmHg 6、24小时严格控制血压，清晨理想收缩压 125 mmHg 开滦研究：收缩压 ≥ 120 mmHg 增加死亡风险 120182 位受试者，平均年龄为 50.6 岁。随访 7 年期间，有 5945 人死亡，其中包括 5520 位男性和 425 位女性。 在校正相关因素后，收缩压与全因死亡: 男性呈 J 型曲线，＜100 mmHg 或 ≥ 120 mmHg 会显著增加全因死亡风险； 女性 ≥ 140 mmHg 全因死亡风险显著增高 男性（a 图）和女性（b 图）不同收缩压水平全因死亡风险 《国家基层高血压防治管理指南2017》 《国家基层高血压防治管理指南2017》
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