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作者：刘连成 编辑：杜冠潮 专家简介：刘连成，医学博士，副主任医师，北京中西医结合学会大肠肛门病专业委员会委员。北京市肛肠医院（北京市二龙路医院）外二病区副主任。擅长：肛肠科常见病、多发病、疑难病诊断及治疗。临床经验丰富，技术操作娴熟，致力于肛肠科疾病微创手术治疗。 刘连成主任：尊敬的任毅群主，尊敬的王振彪主任，尊敬的各位群友大家晚上好！首先感谢任毅老师给了这次机会。感受新媒体在肛肠科教学中的应用，也是我第一次采用这种形式，讲的不好的地方希望大家多提宝贵意见。 刘连成主任：肛周坏死性筋膜炎也叫Fournier’s坏疽。它是一种由多种细菌混合感染引起的发生在会阴、腹股沟、生殖器等部位的坏死性筋膜炎。一般是两种以上的需氧菌感染，产生厌氧环境，然后继发了厌氧菌感染。主要病变的特点是病变部位皮下动脉的闭塞性内膜炎，引起皮肤、皮下筋膜组织的广泛坏死。本病的发生率比较低，死亡率高，过去的文献报告死亡率3-67%。最新的一篇综述（2014，Wróblewska M, et al ）报告男性发病率为1.6/100000，男女比例是10:1，死亡率20%—40%（4—80%）。 刘连成主任：其发病的危险因素为：糖尿病、高血压病、酗酒、老年人；主要的易患因素是：营养不良、肥胖、慢性肾功能不全、慢性肝病、恶性肿瘤、免疫疾病等。坏死性筋膜炎主要分两种，一种是起源于泌尿生殖器，还有一种起源于肛周。我们肛肠科常见的是起源于肛周的筋膜炎，一般由肛周脓肿和肛周外伤引起。 刘连成主任：坏死性筋膜炎主要的致死原因是败血症、急性呼吸窘迫综合征、DIC、感染性休克、多脏器功能衰竭。它的临床表现分为全身表现和局部表现。全身：有不同程度的感染症状和体征。局部：主要是皮肤充血、发红；组织肿胀、张力增高；剧烈疼痛；组织坏死程度往往比皮肤表象重，个别情况会出现捻发音、捻发感，严重时可看到皮肤、皮下的坏死。因为局部外观和内在的坏死程度不一致，部分病人术中坏死程度比术前外观重的多。 刘连成主任：它的病原学包括G+、 G-菌、厌氧菌，但临床上很难培养到厌氧菌，需要做特殊培养。个别情况存在真菌感染。 刘连成主任：目前坏死性筋膜炎的治疗主要分为四个部分：第一，彻底清除坏死组织，引流通畅；第二，抗感染；第三：扩容和支持治疗；第四：合并症治疗，如糖尿病。对于坏死性筋膜炎我们的治疗经验可以总结一句话：积极、激进（不要太过于保守）。今年8-9月份我们集中收治六例肛周坏死性筋膜炎患者，收到任毅群主邀请，分享一下我们采用负压封闭引流治疗的经验。从2013年开始，在张玉茹主任的带领下，我科采用负压封闭引流治疗肛周坏死性筋膜炎11例，这里我们把经验与大家一起分享探讨： 刘连成主任：彻底清创引流是坏死性筋膜炎治疗的关键。在我们群内，有老师讲过，清创引流争取一次过(一次清创即达到不再继续坏死的目的)！这有非常积极的意义。这就要求我们手术中，彻底清除所有的坏死组织、包括可疑的坏死组织。那手术中如何判断组织是否坏死呢？主要是通过观察组织的血运情况，一般要切到组织渗血为止；其次，坏死性筋膜炎有一重要特点：皮肤和皮下组织分离，当切到皮肤和皮下组织没有分离部位，基本清创范围就达到了。此外，由于肛周和直肠的解剖特点，在肌肉间隙、肌肉表面筋膜也会含有脓液、而且位置比较深，此时不需要切除肌肉组织。因为肌肉的血液循环比较好，很少会发生坏死，可以保留肌肉，只需要锐性或钝性分开肌肉表面腱膜就足够了。 刘连成主任：坏死性筋膜炎的抗感染治疗：在抗生素的选择方面，首先给予经验性用药。我们单位，一般白细胞20×109/L以上，我们直接给予泰能加奥硝唑。如果低于2万，给予三代头孢和奥硝唑联合治疗。文献推荐三种药物联合控制感染，包括三代头孢、氨基糖甙类、甲硝唑或奥硝唑/克林霉素。这三种药联合应用可以实现G+球菌、G-杆菌、厌氧菌的全面覆盖。抗生素使用要早期、足量，确保感染组织达到有效的血药浓度（EAU）。 刘连成主任：除了手术清创、抗感染治疗，坏死性筋膜炎还要注重合并症的治疗。患者常合并糖尿病或其他基础疾病，控制血糖和治疗基础疾病非常有意义。早期积极积极扩容、感染性休克患者、低蛋白血症患者给予输血或血浆/白蛋白等。因为死亡率高、病情重，甚至我们非常激进的处理，术后第一天即开始给予补充白蛋白（北京市医保要求白蛋白低于25g），只要出现低的趋势，就积极补充，治疗效果比较好。如果等到低于25g再使用，很难纠正。 刘连成主任：目前对于坏死性筋膜炎清创术后创面的处理，一直是大家关注的问题。因为感染难以控制，需要反复多次清创。为控制创面感染，有作者提到高压氧治疗。认为高压氧治疗能够抑制厌氧菌生长、防止组织进一步坏死、减轻毒性反应、增加中性粒细胞吞噬功能、增加成纤维细胞增殖和新生血管形成，减轻水肿、增强细胞抗生素转运等作用。但其确切疗效一直存在争论，不甚明确。对于我们肛肠专科医院来讲，患者没有条件接受高压氧舱治疗。还有国外一些文献报告，采用粗制蜂蜜来治疗创面，抗感染效果非常好，我们没有尝试过，其使用受到医院规定的限制。 刘连成主任：在13年我科收治了一例严重的肛周坏死性筋膜炎患者，我们反复清创了5次，创面感染还是控制不住。后来请教了304烧伤科的老师，他们推荐我们使用VSD敷料，就是负压封闭引流材料。我们连续给此患者使用了3次负压封闭吸引，对创面感染控制效果非常理想，成功治愈此例患者。此后我们又间断使用了几次VSD敷料，相关经验发表在中华普通外科杂志，配图就采用了第一患者的图片（见上图）。 刘连成主任：这张图片显示使用VSD前创面脓苔附着，颜色污秽。使用VSD4天拆除敷料后，我们可以看到创面脓苔明显减少，肉芽组织新鲜红润，感染得到有效控制。此时可以创面常规换药即可。肛周使用VSD敷料，存在二个难点：一是解剖特点，会阴和肛周不容易封闭。二是粪便污染的问题，粪便污染会造成敷料的提前拆除，经济损失特别大。我们之前使用VSD前给患者进行反复灌肠，如果患者的情况允许，给予口服电解质溶液清洁肠道。但对于此类重症感染患者，清洁肠道本身有一定风险，也比较麻烦。 刘连成主任：从今年开始，我们使用医院的大肠水疗设备进行洗肠，在病区清水灌肠2次，清空直肠末端残便，然后进行洗肠。效果比较满意，一般能有效控制排便4-5天。此间给予患者完全胃肠外营养，也就是给予中心静脉营养液治疗。一般使用VSD，同时控制大便1周左右，感染基本能够达到有效控制。
刘连成主任：这两例患者的照片就是我们上个月收治患者的照片。目前还在进行创面的换药和随访。我们可以看到创面感染控制非常好，在术后很短的时间内，肉芽组织生长的就很健康、红润。而且大部分患者术后第十天、甚至个别患者术后一周左右，抗生素就可以完全停用。 我曾经调查过使用VSD的患者，使用VSD敷料与拆除后换药，哪种情况更满意？患者觉得使用VSD后生活质量很差，限制其离床活动，翻身也要非常小心，稍不注意就会出现敷料的松脱、渗漏，他们说宁可忍受换药的疼痛，也不愿去用敷料限制他的人身自由。 刘连成主任：但是在VSD敷料使用之前，每次换药的过程，也是清创的过程，常需要进一步的清除坏死组织，反复的冲洗、修剪，患者难以承受巨大的痛苦，常需要在手术室麻醉后进行清创换药。使用VSD敷料后，减少了清创换药的过程，拆除敷料常规换药时，感染已经完全控制，不需要进一步的修剪，痛苦明显减轻，患者才有了上述的体会。如果和过去一样反复清创，我们可以想象患者更愿意接受VSD治疗。VSD敷料过去在骨科和褥疮等(慢性创面）的治疗中取得了非常满意的疗效，得到了大家广泛的认可。目前关于VSD敷料治疗肛周和会阴的坏死性筋膜炎报道也非常多，效果都很令人满意，没有严重并发症的报告。
刘连成主任：VSD设备为开放伤口了提供一个临时密闭的，可控的生长环境；能够增加组织血流、减轻组织；能够促使细胞内生长因子增加，刺激肉芽组织形成和细胞增殖；可以有效的清除细菌和控制感染；能够刺激机体免疫应答，减轻全身炎症反应等。此外，高分子泡沫材料作为负压引流管和创面间的中介, 不受体位的限制,不易堵塞管腔,引流区的渗出物和坏死组织被及时清除, 使引流区内达零聚积,防止感染扩散和毒素吸收, 有效预防了毒素重吸收对人体的二次打击。
刘连成主任：对于我们医护人员来讲，VSD技术不需每天换药, 减轻了医务人员的劳动量,有效减少了伤口换药次数和换药造成的材料的消耗,工作量大大的减轻了。同与传统方法相比,虽然VSD设备比较昂贵，但由于住院时间的缩短、换药材料消耗的减少、抗生素使用时间缩短等优点并没有增加医疗成本。
刘连成主任：国外有一些病例采用临时性结肠造瘘来减少粪便对伤口的污染，但一直存在争议，目前文献报道并没有明显获益。我们的患者都没有采取结肠造瘘，而是通过清洁肠道达到控制排便、减少粪便污染的目的。目前我们采用这种清洁肠道的方式和全胃肠外营养，还是有利有弊，希望大家能够能够给我们更好的一些建议和支持，找到一种更理想的方法来治疗和攻克这种疑难的疾病。 互动交流： 主持王振彪主任：看看大家有什么问题，我们可以和刘大夫互动一下。 李大夫：费用一般多少？ 刘连成主任：目前国内VSD产品较多，价格差别也很大。我们使用的VSD是一种国产的敷料，价格相对便宜，而且像我们上面的两个病例，使用一个包装（两块）就够了。但出现粪便污染的情况，只能拆除重新再装，这时候费用就明显增加了。 殷大夫：VSD是否需要将肛门一块儿覆盖？ 刘连成主任：对，我们是把肛门一起封闭，在肛门内留置肛管，一些稀的大便可以通过肛管流出，不影响患者的排气。 另外就是清创次数来评估其治疗作用意义大不大？我们目前装VSD敷料是在术后第一天，在手术室进行，也对残留感染进行了适当的清创，也应该算一次手术。但这种手术和以前不用VSD敷料的那种反复多次因为感染清创手术有本质的区别。所以通过手术次数，也就是清创次数很难做到客观的评价。 杨大夫：全肠内营养同样可以控制大便，也避免肠外营养的副作用。 刘连成主任：像杨老师讲的肠内营养是不是可以调控大便的作用？开始我们也做过这样的尝试，患者口服肠内营养粉时，也会有一些稀便或肠液分泌比较多，病人打喷嚏、咳嗽的时候，稀便或肠液容易沿着肛管外侧流出，污染辅料，造成提前拆除。所以后来我们采用了全静脉营养支持的办法。 薛大夫：以后碰到复杂的肛瘘，创面大的用这种方法也挺好。 刘连成主任：关于复杂性肛瘘用不用VSD，国内国外也确实有这样的文献报道。理论上肯定有意义，但涉及的主要问题是：对于脓肿或者肛瘘的患者，给予全静脉营养支持，到底值还是不值的问题，这其实也是一个伦理的问题，也有过度医疗的担心。 薛大夫：会不会影响保持引流通畅的原则？ 刘连成主任：那薛老师提的问题是负压吸引会不会影响到它的引流？其实刚开始我们采用这种治疗方式的时候，我们心里也是没底的，也特别担心辅料下面的创面感染。负压敷料覆盖后，整个伤口都不能观察。在第一例患者，出于这方面的担心，我们用了两天就拆除了，结果观察到创面感染控制非常好，肉芽长得很新鲜红润，创面也没有那种脓苔附着。而从那儿以后呢，就相对比较大胆了，后期我们会把筋膜炎红肿的范围用一个记号笔，标记它的红肿硬结范围。因为敷料旁边贴的是透明的防水膜，可以观察到创面周围组织的红肿情况。我们每天观察辅料周围的组织的红肿有没有缩小，结合全身体征及血常规检查来大概估计伤口里面的情况。 高大夫：刘主任，你那两个病例后期需要植皮吗？ 刘连成主任：一般肛周组织愈合能力非常强，后期还涉及做肛瘘的问题，一般不需要植皮。虽然有瘢痕产生，但基本不影响功能。但是对于涉及阴囊裸露的患者需要植皮覆盖，我们的经验和建议是在创面感染完全控制后，到烧伤整形科进行手术。不建议采用烧伤科创面植皮的方式控制感染，有一定失败率。
蒋大夫：刘老师，封闭是缝合还是其他方法？ 刘连成主任：固定困难者，可以在辅料周围用订皮机固定或缝线固定后进行封闭。
贾大夫：请问刘主任，留置肛管后敷料的密闭性是不是更难维持，想请教您是如何做到的？ 刘连成主任：我一直在讲封闭肛门留置肛管一个比较头疼的问题，因为大便污染了整个敷料就全部废掉了。我们目前的办法是用一个白肛管，外面裹一点油纱，然后置入肛门。在肛管附近填一些干棉球，然后连同肛管一起封闭。密闭性不需要担心，密闭采用的一种防水膜。在肛管周围，确实会形成一个空心区，但负压使用后，就完全吸附贴紧了。所以我们不担心密闭性的问题，主要担心大便从肛管外溢漏，如病人打喷嚏，或咳嗽的时候，很容易造成辅料粪便污染，这时候没办法只能拆敷料了。 贾大夫：谢谢刘主任，我在想既然是负压吸引，能不能多一个负压吸引，把肛管也上一个负压吸引。不用持续性的，间断性的负压吸引，能成么？ 刘连成主任：我觉得贾老师的提议非常的好，其实这个，国外有人想到了。他们就是采用一种装置，我还真不知道它翻译起来怎么说，就类似一个大便的收集系统（Convatec Flexi-Seal Fecal Management Collection）。是一个肛管，前面是一个伞状的结构在肛门内能够打开。然后通过这个管道就可以完成冲洗和收集大便的作用，这样的话就可以有效避免肛周的污染。国内现在有没有我不很清楚，但价格应该很昂贵，亚马逊大概200美元。我觉得有点太贵了，有点不太值得。我们通过一根白肛管也能达到类似作用，我觉得我们国内的医生很会省钱。 贾大夫：谢谢刘主任，这个课讲得挺有启发的。那我觉得像这样严重的感染，肯定一来医院就已经形成脓毒症。现在的对脓毒症的早期诊断和治疗，就是治疗原则也是需要积极的治疗，尤其是治疗这种严重致死性感染引起的并发症。我觉得一开始就这样输白蛋白或者血浆的话是一个非常好的建议。在我们这边，可能在这方面的补充方面，就是保守了一点。以后遇到这样的情况的话，我们也会在收住院的时候，立马给予这种支持治疗。这样的话，对病人后续的一些问题，主要脏器的保护，我估计还是有很好的作用。 刘连成主任：刚开始我们收治这样患者，也存在着这样的问题。对病人的病情重视不够，比如说没有及时的给病人进行扩容，没有及时的给病人一些营养支持，没有及时的给病人输血和输血浆，常担心过度医疗问题，担心医保后期的报销问题。但是通过病例的积累，通过现在这种积极的治疗方式，的确获益。过去管理一个筋膜炎患者，需要一个月、甚至二个月的时间，而且过程并不轻松。现在，我们基本积极治疗一周到两周，患者病情就基本稳定了，这种治疗的速度确实快了。所以我在想把我的这几个病人，通过辅助检查指标，抗生素使用时间等再重新判断一下治疗效果。 薛大夫：支持，抗感染，引流通畅，是常用的原则，这种新的方法我们在临床上还没有接触，有这个担心，感谢刘老师给我们新的知识和指导，非常感谢。 贾大夫：刘主任这个想法特别好，这些客观的指标的确可以反映你这种综合措施的采取是有效地，能够缩短治疗时间，这样挺好的。 刘连成主任：对于坏死性筋膜炎的患者，围手术期间谈话非常重要！要和患者及家属做好充分的沟通，往往花费多，预后差，死亡率高，即使治愈，也涉及清创带来的功能损失问题。而且治疗费用有很多医保不报销。谈话一定谈透。 薛大夫：能够有效地缩短病程，住院时间，本身就是为患者解决根本的问题。 贾大夫：血象恢复或者下降时间、体温恢复时间、创面缩小比例都是客观指标。 刘连成主任：目前，VSD在肛肠科的使用的经验还是非常少的。在骨科、尤其是在一些慢性创面VSD的效果确实是得到了大家广泛的认可。现在文献对于VSD在肛周坏死性筋膜炎的应用，都是支持的，并没有看到文献报道VSD敷料使用导致严重并发症的病例。看到的都是好的，而且目前我遇到的11例也都是好的。尤其术后一周的创面肉芽组织新鲜程度和肉芽组织生长速度，凭单纯的清创换药，根本是达不到的。 主持王振彪主任：刘主任的演讲非常非常成功，可以说图文并茂。给大家从病理、生理、国内外的进展，还有治疗方面。对坏死性筋膜炎全面展开。我们知道坏死性筋膜炎临床发病率非常非常低。但是发病以后，病情进展非常快，死亡率很高，大概20%-40%。所以说临床上这种病发现以后，贵在及时、快速、准确的治疗。 主持王振彪主任：另外VSD的应用，刚才刘主任已经展示了，能够很好的控制创面的渗出，另外可以起到类似于中医去腐生新的作用，效果非常可靠。方才几位提到费用问题，坏死性筋膜炎是非常严重的感染，进展非常非常快，所以说应用的费用一般都很高，就在我们世纪坛医院，我们遇到几例，每例大概花费2-3万元吧。 刘连成主任：感谢王主任对我的的评价。对于坏死性筋膜炎治疗确实一定要积极，一定要激进。所谓的积极，就是说能尽早手术清创。所谓的激进，就是说可能是在一般的病人出现低蛋白，你要观察，要等待，要有一些考量；但此病，该给蛋白就要给。即使不禁食的病人，也要给予胃肠外营养补充、加强支持治疗。有的时候患者在住院第一天，你只是觉得他的血相很高，白细胞可能2万、3万，其他生化的各项指标都是基本正常的。但等到第二天复查的时候，除了白细胞下降，其他各种离子、蛋白等全面的往下掉，往往措手不及。所以我们是术后当天营养支持治疗就跟上了。 蒋大夫：以前看到一个VSD论坛，一位同仁对该技术的理解，就是它跟中医拔火罐类似，反复思量，这种认识也很有道理。其核心理念，不外“引流”二字。 靳大夫：这个负压引流和我们以前的引流还是有区别的。 蒋大夫：刘主任的实践，也充分验证了VSD技术对肛肠疑难疾病的价值。 主持王振彪主任：放心用吧，比如藏毛窦术后，感染性，开放创口都可以适用。效果很好，能有效加速肉芽生长，加快愈合速度。 刘连成主任：看来王老师也是获益者，VSD非常好，谁用谁知道。我们科张玉茹主任已经把这种治疗方式定为我们科室坏死性筋膜炎的诊疗常规。 主持王振彪主任：对于面积超大的感染，清创，对口引流，早期全效抗菌素介入，控制并发症很关键。 刘连成主任：只要诊断了坏死性筋膜炎，考虑的只有救命，其他均不要考虑，功能、费用都是有生命存在前提下探讨的。 主持王振彪主任：很好，二龙路医院作为北京老牌肛肠专科医院，应该在各种肛肠疾病治疗领域多开拓新方法，新技术。带动京津冀，乃至全国肛肠事业的不断进步。在这点上我们还任重道远啊。 刘连成主任：我们需要向综合医院的老师学习，开拓眼界和思路。VSD的顺利开展得益于304同学和烧三病区老师的指导。 主持王振彪主任：本次讲座的信息量很大，坏死性筋膜炎的内，外科治疗，连成已经讲得很详细了。大家牢记一点，早期外科处理是关键，内科特别是多学科早期介入，比如联合会诊，有条件的可以进重症监护，对于最大限度的治愈疾病，降低死亡率，不失为一种有效地治疗模式。个人观点，仅供参考。 主持王振彪主任：这种讲课形式非常好，以后每位讲者都应该采取这样的形式，图文并茂，效果好。今天的演讲到此结束，感谢大家的积极参与，感谢刘主任的精彩演讲。 |
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来自： 鼻涕虫9180 > 《藏毛窦/汗腺炎/筋膜炎》
