福尼尔坏疽（会阴坏死性筋膜炎）

福尼尔坏疽（FG）是一种潜在的危及生命的会阴和生殖器进行性感染。生殖器官FG多由混合菌引起，包括革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌。大肠埃希菌﹑拟杆菌属﹑化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌是常见的致病菌。FG发病的危险因素包括酗酒、糖尿病、恶性肿瘤及营养不良﹑高龄﹑近期接受过泌尿生殖系或结直肠的器械操作或外伤及原有的周围血管疾病。但是，A型链球菌所致的坏死性筋膜炎可以发生在免疫正常的个体。

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病理特征及诊断

FG的特点是迅速从蜂窝织炎的体征和症状（红斑、肿胀和疼痛）进展至水疱形成，至临床可见的缺血并最终形成伴有恶臭的坏死灶。感染可能会沿着筋膜平面扩散，因此在外部皮肤上发现的病变可能只占感染和坏死组织的一小部分。

对FG的诊断属于外科急症，因为从生殖器至会阴再至腹壁的进展可能非常迅速（通常数小时内）。败血症的风险随着组织感染的扩散不断增加，是最终致死的常见原因。因此但凡遇到生殖器的软组织感染的时候都应该首先考虑排除FG的可能。若疼痛与可见感染范围不成比例应该怀疑FG。皮肤也可能表现出有浅灰色脱落物或恶臭气味这些与普通生殖器蜂窝织炎的不一致的表现。

用X线片、CT和（或）床旁超声进行生殖器影像学检查均可能显示出组织内的气泡，但对临床表现很明显的病例，不应该因为影像学检查而耽误手术。

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治疗方案

治疗方案包括联合使用广谱抗生素和清创到直至有新鲜出血的健康组织边缘。清创术后的这些患者通常需要在24-48h后进行二次探查手术，以排除进一步的疾病进展。

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学习联盟内部讨论要点

经过泌尿外科医生学习联盟通讯编委内部讨论对坏死性筋膜炎的处理要点，现总结以如下：

青海红十字医院张栋邦主任认为，会阴坏死性筋膜炎最好的治疗方法是早期清创+VSD封闭负压引流。具体应用VSD方法如下：

①疾病确诊后早期急诊全麻或硬膜外麻醉下充分切开创面后均发现皮下筋膜广泛坏死，并有褐色恶臭液体流出，对切开的创面用3%双氧水及0.9%生理盐水反复冲洗至液体清亮，彻底清除创面坏死组织；

②根据创面的大小和形态修剪VSD泡沫材料，将带有引流管泡沫填入创面，确保材料与创面充分接触，不留死腔，尽可能避免直接接触较大的血管和神经，用75%的酒精反复清洗创面周围皮肤，祛除油脂和污物，再用干纱布擦干，以确保薄膜与皮肤粘贴封闭；

③引流管直接从创面引出，用半透膜粘贴封闭整个创面，引流管以“系膜法”引出接持续负压吸引，将引流管接通负压，调节负压100~250mmHg（1mmHg = 0.133 kPa）之间，持续24h负压吸引，0.9%生理盐水调整滴速为30滴每分钟接负压引流缓慢冲洗创面，保持VSD海绵湿润及畅通性；

③4-5d后局部麻醉下更换VSD泡沫材料，根据创面的大小和形态再次修剪VSD泡沫材料，二次更换VSD泡沫材料4-5d后拆除敷料，如无炎症且肉芽组织新鲜可行Ⅱ期缝合或植皮，如创面仍有较多分泌物或创面肉芽组织新鲜面形成欠佳，可给予2次以上VSD治疗，直到创面肉芽组织新鲜无炎症，行Ⅱ期缝合或植皮。

④早期可经验性给予二联或三联广谱抗生素联合静脉滴注，然后根据细菌培养及药敏试验结果回归情况进行抗生素调整，同时进行抗休克、纠正电解质及酸碱平衡紊乱、全身支持治疗。其中继发于糖尿病者，严格控制其饮食及血糖，伴发肛周脓肿者，肛周脓肿充分切开引流。

值得注意的几点是：①抗生素可选用舒普深＋甲硝唑，但切开引流是关键；②早期清创一定要彻底，阴囊坏疽是皮下坏死性筋膜炎，个人不管脓肿有多大，清创都要超过感染灶，皮下筋膜扩张上至脐的水平，外到腹股沟，内至中线，如果清创不彻底，后期再好的抗生素都控制不住，皮肤尽量不要多切。如果术中筋膜扩张不彻底，术后反复发热，扩张彻底以后应用VSD见效很快。时间上一般6-7天以后更换一次VSD，一般VSD更换2-3次；②对于特别重的早期切开引流，需等病情平稳后再放VSD；

杭州市第三人民医院周鹏主任提出了以下几点：①坏死性筋膜炎的处理需要层层递进，标准化处理，下图可以进行较好的评估；

②清创前可提前半小时使用局麻药，需详细查看皮肤创缘有无感染，彻底清除坏死皮肤、筋膜层等坏死组织。③对放置VSD持保留意见，有时候放置VSD会即刻引起患者发烧，若脓液粘稠，可能会堵住吸盘的小孔；④植皮换用游离皮片恢复效果佳；

新疆自治区人民医院张培新主任认为，成功的关键是早期彻底清创，若正常皮肤下存在坏死筋膜，则需要实行广泛清创，将其彻底清理干净。处理流程图可如下：

（另感谢无锡市人民医院卫冰冰主任、学习联盟学术总监王欣老师、河南省新蔡同安医院姜玉雷主任、陆军军医大学第二附属医院吴荣华主任参与讨论学习）

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周鹏主任讲解坏死性筋膜炎

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