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利尿药 （1）应用噻嗪类利尿药进行降压治疗宜推荐较小的有效剂量，避免有效血容量过度降低而导致各脏器的供血量下降，可单用，也可与其他类降压药物如 CCB 类、ACEI 类和 ARB 类联合应用，可协同降压。 （2）最好晨起时服用，在每天的同一时间服用。不宜在晚上，因为夜间血流速度慢，血黏度高，利尿后，会使血黏度进一步增高，增加血栓风险；再者晚上用利尿剂，小便次数增多，影响患者睡眠而间接影响血压。 （3）腹泻时不宜应用利尿剂，因腹泻会使血液浓缩，血黏度增高，利尿会增加血黏度，血栓和心梗发生概率增加。 （4）长期使用噻嗪类利尿药时应定期监测血钾、钠、氯等电解质水平。如使用氢氯噻嗪、呋塞米等排钾利尿药或氨苯蝶啶等保钾利尿药时注意监测血钾，以防血钾过低或过高。 （5）对利尿药成分过敏者禁用该类利尿药，如对磺胺类药物过敏者禁用吲达帕胺；噻嗪类利尿药禁用于痛风患者。 （6）高血压患者合并糖耐量降低或糖尿病、血脂代谢紊乱者，尤其是高尿酸血症患者慎用噻嗪类利尿药，如长期或大剂量应用应定期监测血糖、血脂、尿酸水平以及电解质情况等。 （7）利尿剂对性功能有一定的影响，长期使用噻嗪类利尿剂的男性，3%～32% 出现性功能障碍 [1]，可引起勃起功能障碍和性欲减退，精子数目减少，停药后症状可减轻或消失。
（1）运动员慎用。 （2）要从小剂量开始，切忌开始即大剂量用药。剂量应个体化，以避免心动过缓的发生。 （3）糖尿病患者的血糖水平波动较大时，β-受体阻滞剂可能会掩盖低血糖症状。 （4）可引起支气管平滑肌痉挛及对糖脂代谢异常，而加重支气管哮喘及糖尿病，血脂升高，加重心衰，因此有慢性肺部疾患及哮喘，糖尿病、高脂血症、心脏传导障碍者应慎用。 （5）若没有医师指导，不得突然停药或变更剂量，突然停药可出现交感神经活动亢进，血压急剧升高，心率增快引起高血压危象及诱发心绞痛及心肌梗死。所以长期服用β-受体阻滞剂患者不可突然停药，必须停药时要注意逐渐递减剂量每 2～3 天剂量减半，整个撤药时间应至少持续 2 周。 （6）β-受体阻滞剂因有抑制心肌收缩力的作用，因此不宜与维拉帕米合用；不主张与利尿剂配合使用。
（1）目前因短效CCB 用药后血压下降过快，易引起低血压反应，反射性引起心率增快，血压波动较大，目前在非紧急状态时已不主张使用短效心痛定，多主张使用每日 1-2 次的长效CCB。 （2）初始用药时，少数患者出现面部潮红、头胀、心跳加速。 如初始小剂量用药，适应后逐渐加大剂量，这些不良反应会较轻微。 （3）双下肢轻度凹陷性水肿也是CCB 的常见副作用，如在应用 CCB 时加用小剂量利尿剂就可以缓解，并可增强降压的效果。 （4）CCB 和β-受体阻滞剂联用会明显地抑制窦房结活动和延长房室传导时间，特别对于老年人，在心室功能不全和自身有心脏传导缺陷患者，在使用这两类药物时，要密切关注心电图监测 [2]。 ACEI 类药物 （1）该类药物应从小剂量起开始使用，并逐渐加量到起效，尤其是肾动脉粥样硬化的老年患者，避免血压过度降低。患者要定期做肾功能和血钾测定。 （2）严重肾功能不全 (肌酐清除率＜30 ml/min) 者禁用本品。双侧肾动脉狭窄与单个功能肾的动脉发生狭窄者，使用本品时导致严重低血压和肾功能不全的危险性增高。 （3）对于双侧肾动脉狭窄、脱水者以及孕妇应禁用该类降压药物。 （4）ACEI 由于抑制醛固酮的释放可以引起高血钾 ，尤其在肾功能不全或合用保钾利尿剂或口服补钾药物时更容易发生 [4]。 （5）ACEI 类药物会导致头晕、眩晕等不良反应，所以驾驶及进行高空作业的人慎用。 （6）如果患者使用该类药物期间出现干咳，若不能耐受应及时停药，并改为其他降压药物进行治疗。 （7）如果患者用药期间出现低血压现象则应让患者躺下，该症状会立刻减轻，一旦患者血压水平稳定可以考虑继续使用该类药物治疗。 （8）患者在使用 ACEI 类降压药物期间同时使用胰岛素或口服降糖药容易引发低血糖，所以应对同时联用上述药物的患者进行密切的血糖水平监测，一旦患者出现严重的低血糖时，应及时静脉推注葡萄糖溶液进行治疗。血压水平稳定可以考虑继续使用该类药物治疗。 （9）对于正在使用非甾体抗炎药与选择性环氧化酶-2 抑制剂的患者，使用 ACEI 时会导致 ACEI 的作用削弱，并且进一步导致肾功能损害，甚至发生肾衰竭。 ARB 类药物 （1）使用时要减量，避免用量过大，血压下降过快而致肾功能恶化。 （2）用药前注意查血生化、肝功能及血钾。 （3）可在进餐或空腹时服用，最好在每天的同一时间服用。 （4）严重肾功能不全 (肌酐清除率＜30 ml/min) 者禁用本品。双侧肾动脉狭窄与单个功能肾的动脉发生狭窄者，使用本品时导致严重低血压和肾功能不全的危险性增高。 （5）因 ARB 药物会导致头晕、眩晕等不良反应，所以驾驶及进行高空作业的人慎用。 （6）妊娠期高血压及哺乳期女性患者不可用。 （7）对于正在使用非甾体抗炎药与选择性环氧化酶-2 抑制剂的患者，使用 ARB 会导致肾功能损害，甚至发生肾衰竭。 α 受体阻断药 （1）用药后不仅要测定卧位血压，还应测定站立位或坐位血压；患者在用药后出现不适症状时要采取仰卧位，密切关注血压，血压过低可采用升压药纠正。最好采用坐位服药。 （2）在给药初期或突然增加剂量的情况下，易出现体位性低血压而引起起立时头昏、眩晕、恶心、胸部不适、呼吸困难等症状，因而对于从事高空作业，驾驶汽车等风险性较高的工作人员不易使用。如果药物过量引起低血压，患者应立即平卧，取头低位。 （3）服用时宜将药片完整吞服，不宜咀嚼、掰开或碾碎，因容易引起一过性血药浓度升高而出现副作用的可能性增大。如大便中出现药片类似物，系排出体外的药物空壳，无需担心。 （4）已知对其任何成分过敏者禁用；近期发生心肌梗死者禁用；有胃肠道梗阻或任何程度的胃肠道腔径缩窄病史者禁用。 （5）特拉唑嗪不用于有排尿晕厥史的患者。 （6）易致胎儿畸形，故怀孕哺乳期妇女不易使用。 其他类型降压药 1. 硝普钠 （1）对光敏感，溶液的稳定性较差，滴注溶液应新鲜配制并迅速将输液瓶用黑纸或铝箔包裹避光。新配溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去。 （2）溶液的保存与应用不应超过 6～8 小时。溶液内不宜加入其他药品。硝普钠注射液只可静脉慢速滴注，切不可直接推注。 （3）最好使用微量输液泵，这样可以精确控制给药速度，从而减少不良反应发生率。麻醉中控制降压时突然停用硝普钠，尤其血药浓度较高而突然停药时，可能发生反跳性血压升高。 （4）对诊断的干扰：用硝普钠注射液时血二氧化碳分压 (PCO2)、PH、碳酸氢盐浓度可能降低；血浆氰化物、硫氰酸盐浓度可能因本品代谢后产生而增高；其超量时动脉血乳酸盐浓度可增高，提示代谢性酸中毒。 2. 利血平 （1）对萝芙木制剂过敏者对利血平也过敏，包括含利血平的复方制剂，如复方利血平氨苯蝶啶、复方利血平等。 （2）过敏患者、体弱和老年患者、肾功能不全、帕金森病、癫痫、心律失常、心肌梗死、心脏抑制、呼吸功能不全、消化性溃疡、胃肠功能失调、胆石症、高尿酸血症和有痛风病史者、慢性肾功能不全慎用。 参考文献： [1] Van dijk,De l A,Rosette JJ,et al.Effects of alpha adrenoceptor antagonistson male sexual function[J].Rrugs,2006,66(3):287-301. [2] 温绍君, 刘洁林, 刘雅, 等. 降血压药物的潜在不良反应及其预防[J]. 药物不良反应杂志,2007,6(9):172-176. [3] 林荣莉，刘福斌. 常用降压药物的临床注意事项 [J]. 药物与临床,2009,16(16):66-67. 各种降压药使用剂量，都在这里! 降压药使用攻略：肾功能不全篇 慢性肾功能衰竭和高血压互相影响，甚至可以互为因果。在慢性肾功能衰竭且同时存在高血压的患者中，药物治疗目的包括：控制血压至目标值保护靶器官、延缓肾功能恶化、降低死亡率。 一旦药物处方不当而出现毒副作用，后果将十分严重。所以，今天我们总结回顾一下临床工作中常用的降压药物在慢性肾功能衰竭患者（CKD3-5 期）中的选择及用法调整。学而时习之，不亦悦乎？ 1 利尿剂 首选吲达帕胺，无需调整剂量 2 β 肾上腺素受体阻滞剂 美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛均无需调整剂量
3 α1 受体阻滞剂 特拉唑嗪、多沙唑嗪均无需调整剂量
4 钙通道阻滞剂 首选氨氯地平、拉西地平无需调整剂量
5 ACEI 和 ARB ACEI 首选福辛普利，CKD5 期才需减量。 ARB 首选氯沙坦，无需调整剂量。
总之，药物是一把双刃剑，正确使用可以治病，错误使用可以致病。做为手握权柄的处方医生，我们唯有保持警惕之心，了解患者的个体差异，慎重决策、仔细观察、及时调整，才能不辜负患者对我们的信任，才能不违背自己行医的初衷。 如何安全使用降压药 众所周知，高血压患者需要长期服用降压药进行规范化治疗。但是，医院里降压药种类繁多，进口的、国产的，长效的、短效的，再加上各种通用名、商品名，让人眼花缭乱。患者常常产生疑问：哪一种降压药最好？贵药就是好药吗？有相同的症状可以用同样的药吗？降压是联合用药好，还是单用一种好？对于种种疑问，心内科专家们一致认为，关注血压达标远比选什么降压药更重要，医生会根据每一位患者的个体情况选择不同的降压药，以保证患者用药安全、有效。 快速识种类，达标是王道 临床常用降压药主要有五大类，每一类又包括很多品种，每种药又有商品名和通用名之分……面对如此庞大的降压药家族，其实有一个简便快速识别的方法：降压药中的β受体阻滞剂，其通用名后面一般都有“洛尔”二字；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的通用名后面往往是“普利”；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）通用名后是“沙坦”；钙拮抗剂（CCB）通用名后是“地平”；最后一类是利尿药。 患者选择降压药时的原则是：降压效果要好，且能24小时平稳降压；方便患者服用，最好一天一次；副作用要小，患者易于坚持；可以保护患者的心、脑、肾等靶器官。 除此之外，不同的患者还应该根据自身情况选择适合自己的药物。举例而言，比如对于吃盐比较多、血钠和尿钠高的患者，可以考虑加一些利尿剂，以减轻水钠潴留；对那些心率较快或有冠心病的患者，β受体阻滞剂是很好的选择；而ACEI和ARB则适合伴发糖尿病的患者，可以起到保护肾脏功能的作用，如果患者不能耐受ACEI类药的副作用——咳嗽，可以考虑换成ARB类药；钙拮抗剂是老年人应用非常广的一类药，但应注意其易引起心跳加快、腿肿、牙龈肿胀、头痛等不良反应。 一旦血压控制稳定，就尽量不要随意换药。千万不要看别人吃某种降压药效果好，自己也跟着吃。道理其实很简单，人与人之间有差异，对药物的反应也不一样。 用药4原则 1.小剂量开始：绝大多数患者需要长期甚至终身服用降压药。小剂量开始有助于观察治疗效果和减少不良反应。如效果欠佳，可逐步增加剂量。达到血压目标水平后尽可能用相对小而有效的维持量以减少不良反应。 2.优先应用长效制剂：尽量一天一次服用具有24小时平稳降压作用的长效制剂，以有效控制全天血压及晨峰血压，更有效地预防猝死、脑卒中和心肌梗死等心血管事件。中、短效制剂，需服药2～3次/天。 3.联合用药：只有30%～40%的高血压患者服用一种降压药就能降压达标，约有70%的患者需联合应用两种或两种以上作用机制不同的降压药才能降压达标。降压药物小剂量联合，具有降压机制互补，降压疗效叠加，互相抵消或减轻不良反应的优点。 4.个体化：患者的体质各有差异，高血压的发病机制不同，一类药物对部分患者有效，对另一部分患者也许并不适宜。因此，不能机械地照搬他人有效的药物治疗方案，应由医生根据患者的具体情况（如年龄、血压升高的类型与幅度、有无并发症或并存的疾病等）量身定制适宜的降压方案。 高血压药物小课堂 1.“降压是硬道理”：早降压早获益，长期降压长期获益，降压达标将高血压患者的心血管风险降到最低，最大获益； 2.降压药的用药原则：小剂量开始，优先应用长效制剂，联合用药；个体化； 3.血压控制的目标：一般高血压<140><150> 4.血压达标时间：一般患者用药后4～12周内达标，高龄、冠状动脉或双颈动脉严重狭窄及耐受性差的患者达标时间应适当延长； 5.常用降压药有钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂及单片复方制剂均可用于高血压初始和维持治疗，但各有其特点和适应证； 6.高血压患者应长期治疗和定期随访。 |
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β-受体阻滞剂
