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来源：中华实用医药杂志 作者：赵军 2005-9-21
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摘要: 糖尿病是老年人常见的内分泌代谢性疾病，其发病率随年龄增加而增高。因其病程长且易并发心血管、视网膜及神经系统的慢性病变而成为严重危害老年人身体健康的慢性疾病之一。目前该病治疗以西药为主，虽然西药能控制症状，但不能根治，且往往因其副作用大而使病人难以坚持。我们自1996～2003年10月收治了51例老年2型糖尿病...... 糖尿病是老年人常见的内分泌代谢性疾病，其发病率随年龄增加而增高。因其病程长且易并发心血管、视网膜及神经系统的慢性病变而成为严重危害老年人身体健康的慢性疾病之一。该病以多饮、多食、多尿、消瘦及疲乏为其特征。目前该病治疗以西药为主，虽然西药能控制症状，但不能根治，且往往因其副作用大而使病人难以坚持。我们自1996～2003年10月收治了51例老年2型糖尿病患者，采用中医辨证治疗，取得了一定效果，现将临床观察总结报告如下。 1 临床资料 1.1 病例选择及诊断标准 选择年龄>45岁的老年前期和老年期患者。本组根据WHO提出的糖尿病诊断标准，均确诊为2型糖尿病，不合并心、脑、肾严重疾病及糖尿病严重并发症。 1.2 一般资料 本组51例患者均为门诊病人，其中男27例，女24例;年龄最大者80岁，最小者46岁;46～59岁者29例，60～69岁19例，70岁及以上者3例，平均年龄61.58岁;病程最长者达30年，最短者半个月。合并高血压病患者21例，冠心病者8例，视网膜病变者4例，末梢神经炎者3例，泌尿系感染者5例，痈疽者1例。初诊时空腹血糖在7～11.1mmol/L者24例，11.1～16.6mmol/L者20例，16.6mmol/L以上者7例。初诊时尿糖（++++）者9例，（+++）者18例，（++）者10例，（+）者14例。 2 治疗方法 根据四诊收集临床资料，按照中医理论进行辨证分型论治，治疗期间均同时服用常规剂量的二甲双胍和优降糖配合治疗，其他治疗药物均予停用或逐渐停药，并严格控制饮食。 2.1 阴虚燥热型（9例） 证见口渴多饮，消谷善饥，小便频多，尿黄灼热，口苦，五心烦热，大便秘结，舌质红，少津，苔薄黄，脉细数。治宜滋阴降火，方用白虎加人参汤加减:石膏、知母、白人参、甘草、栀子、玄参、天花粉、黄连、沙参、麦冬等。 2.2 气阴两虚型（20例） 证见多饮、多食、多尿，心悸气短，手足心热，舌淡红，苔少，脉细。治宜益气养阴，方用参芪麦味地黄汤加减:白人参、黄芪、麦冬、五味子、生地黄、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、丹皮、天花粉等。 2.3 阴虚湿热型（7例） 证见口干但不欲多饮，或饮入欲吐，纳谷不香，手足心热以午后为甚，大便溏薄，小便频数，尿黄而混浊，或烦躁易怒，或胸闷痰多，舌质红，苔黄腻，脉细滑数。治宜养阴清热利湿，方用知柏地黄汤加减:知母、黄柏、生地黄、泽泻、猪苓、茯苓、丹皮、竹茹、天花粉等。 2.4 气虚血瘀型（11例） 证见多饮、多食、多尿，消瘦，心慌气短，胸中时有刺痛，舌质暗红或舌上有瘀点，少苔，脉涩或结代。治宜益气活血化瘀，方用四物汤加减:生地黄、当归、赤芍、白芍、人参、黄芪、益母草、瓜蒌皮、丹皮、天花粉等。 2.5 阴阳两虚型（4例） 证见面色苍白，形寒肢冷，乏力倦怠，腰膝酸软，肌肉消瘦，溲多便溏，舌淡苔薄，脉沉细弱。治宜阴阳双补，方用金匮肾气丸加减:生熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、茯苓、肉桂等。 加减法:渴甚加葛根、沙参，多食者加地骨皮，多汗者加牡蛎，头晕腰膝酸软者加枸杞子、补骨脂，小便频急疼痛加大蓟、小蓟、茅根，咳嗽者加贝母、玄参、桔梗、百部，失眠者加酸枣仁、夜交藤，痈疽加金银花，眼花视物不清者加决明子、菊花等。 3 疗效评定 （1）痊愈:临床症状基本消失，血糖降至正常范围，尿糖转阴。（2）显效:临床症状明显改善，精神恢复，体重增加，血糖、尿糖接近正常。（3）好转:临床症状部分改善，血糖、尿糖有所下降。（4）无效:临床症状无改善，血糖、尿糖无变化。 4 治疗结果 本组51例患者平均疗程为2个月。（1）阴虚燥热型9例，痊愈3例，显效3例，好转2例，无效1例，有效率88.89%。（2）气阴两虚型20例，痊愈6例，显效5例，好转7例，无效2例，有效率为90.00%。（3）阴虚湿热型7例，痊愈1例，显效1例，好转4例，无效1例，有效率为85.71%;（4）气虚血瘀型11例，痊愈1例，显效3例，好转5例，无效2例，有效率为81.82%。（5）阴阳两虚型4例，显效2例，好转1例，无效1例，有效率为75.00%。51例总有效率为86.27%。 5 典型病例 例1:患者，男，57岁，干部，1997年1月9日就诊，主诉多饮、多食、多尿10年加重2个月。患者素嗜酒甘厚味，10年前诊断为2型糖尿病，一直服用优降糖、降糖灵等药，病情稳定。2个月前，因外出饮食厚味及饮酒后，病情反复，诸症加重，遂来治疗。症见烦渴引饮，胃中灼热，易饥多食，尿多色黄，大便干结。查体:面色潮红，形体消瘦，心肺（-），肝脾不大，舌质红，苔黄少津，脉弦数。化验:血糖17.25mmol/L，尿糖（++++）。中医诊断为消渴，证属阴虚燥热，治以滋阴润燥、清热降火，拟白虎加人参汤加减:生石膏30g，太子参、玄参、葛根各15g，知母12g，黄连、生甘草各6g，天花粉20g。 按常规剂量服西药二甲双胍和优降糖并嘱控制饮食、忌酒。服上方10剂后，口渴善饥之症明显减轻，舌质转淡。守上方再进10剂后，口渴多食症状基本消失，二便转调。查血糖为11.2mmol/L，尿糖（+）。其积热己去十之六七，苦寒易化燥伤阴，改投滋阴为主之六味地黄汤加减。15剂后无明显渴饮之症，精神转佳，体重增加，血糖降至7. 28mmol/L，尿糖（-）。临床痊愈。 例2:患者，女，52岁，教师，2002年2月13日就诊。多饮、多食5年加重3个月。曾确诊为2型糖尿病，曾服用降糖灵、达美康、消渴丸等药，病情仍未控制。近3个月因反复感冒而症状加重，就诊前1周上班时突然出现头晕、汗出、面色苍白、肢冷而来我院门诊就诊。症见头晕，神疲肢倦，口干欲饮，手足心热。查体:神清，痛苦面容，心肺（-），肝肋下2cm，舌淡红，苔少，脉沉细。血压158/83mmHg，化验血糖17mmol/L，尿糖（++++）、尿酮体（+）。诊断为糖尿病酮症酸中毒。中医辨证为气阴两虚之消渴，治以参芪麦味地黄汤加减:人参（另煎兑入）、五味子、山萸肉、泽泻、丹皮、天花粉各10g，黄芪25g，生地黄30g，山药、麦冬、茯苓各15g。服上方8剂后，精神好转，饮食知味，复查血糖14.5mmol/L，尿糖（++），尿酮体（-）。继上方加苍术、白术各10g，5剂。服后渴饮之症好转，感双目干涩，大便时溏，上方人参改为太子参15g。1个月后诸症明显改善，无明显口渴、多饮之症，二便正常，血糖7.84mmol/L，尿糖（±）。效果较明显。 6 讨论 糖尿病属祖国医学“消渴”范畴。对消渴证，古今医家多用三消分证，但临床所见，本病之三消症状不易截然分开，尤其是老年患者有时症状不很典型。所以，我们通过对51例老年糖尿病患者的观察，将之分为阴虚燥热、气阴两虚、阴虚湿热、气虚血瘀、阴阳两虚等5型施治，并获良效。 6.1 补肾生精是治疗老年糖尿病的关键 祖国医学认为阴虚燥热是本病的主要病理机制。临床所见消渴患者以老年多见，并呈以肾阴虚为其根本，多属本虚标实、虚实夹杂之候。《内经》:“人年四十而阴气自半”。老年人阳气虚衰，而肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏损而虚火内生，则烦渴多饮，中灼脾胃则胃善消谷，肾之开阖失司，固摄无权，则小便频数不可制。赵献可亦云:“消渴乃水火偏胜，当以治肾为急。”因而临床辨证虽分5型，但临床治疗上却应处处以滋肾阴为要，注意这一点则往往能收事半功倍之效。 6.2 重视气阴两虚证型的治疗 《素问·阴阳应象大论》曰:“气归精，精化为气，壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，少火生气”。消渴之基本病机是阴虚燥热，迁延日久，必致阴精伤而气亦耗，因而在其病程中，不仅可见烦渴咽干、手足心热之阴虚症状，往往同时伴见神疲乏力、自汗气短、舌淡齿痕等气虚之候。本组51例糖尿病患者中，气阴两虚型患者占39.21%即可证明。此外，在实践中还发现，此型为本病病机转化之枢纽，故重视气阴两虚型的治疗对消渴的转归是重要的一环。我们用参芪麦味地黄汤治疗本型患者效果显著，有效率达90.00%。当然临床用药尚须分清气虚和阴虚之轻重不同而调整药味、药量。一般而言，偏于气虚者重用参芪，偏于阳虚者可用人参或太子参，并减少利尿之品而加大养阴剂量。 总之，中医药辨证治疗老年糖尿病有其独到之处，尤其对气阴两虚和阴虚燥热证型者效果好。对其它证型，特别是病程长、合并症多者，治疗仍感欠缺，有待今后进一步总结提高。此外对证型的掌握，亦需灵活变通，不可拘泥。 作者单位:230031安徽农业管理干部学院医院 （收稿日期:2004-03-01） （编辑 贝子） |
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