超声学苑《阑尾超声规范化扫查》直播课答疑

各位尊敬的老师、同仁，大家好。首先感谢大家对直播的支持和鼓励，讲课过程中由于紧张有几处口误，还有很多老师有一些疑问，在此一并回复，有什么不足之处，恳请各位老师批评指正。

一

讲课视频中的口误

直播视频中把小儿大网膜位置较高误讲为较低。大网膜网组织内含有吞噬细胞，有重要的防御功能，当腹腔器官发生炎症时，大网膜向病灶游走趋动包裹病灶，限制炎症蔓延。儿童大网膜较短，多数未达脐下，阑尾发生炎症时不能将其包裹局限，很容易化脓穿孔造成弥漫性腹膜炎。但是大网膜的发育有个体差异，有五岁比较胖的孩子大网膜发育较好，已经达脐下；也有较瘦的成年人大网膜较短，没有覆盖阑尾。

图一

图二

二

许多老师问阑尾临界值时超声如何诊断

临床工作中遇到的情况千变万化，患者的情况往往并不是按着教科书上的一二三条来，这个时候就考验医生的综合分析能力，在阑尾的诊断中亦是如此。当患者右下腹痛，白细胞略高，阑尾的直径刚好就在6mm左右，这是特别令人纠结的状况，超声该如何诊断？

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首先要观察阑尾周边情况，看肠系膜或者网膜有无炎症改变的脂肪样高回声；有无炎性渗出；有无肿大的肠系膜淋巴结等，这些都会给出更多的诊断信息。其中肿大的肠系膜淋巴结特异性不高，可存在于正常人群。

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其次要加大扫查范围，排除导致右下腹疼痛除外阑尾炎的其它原因，如回盲部肠道的炎症、肠脂垂炎、憩室炎、妇科的炎症等等。需要注意的是，小于一个厘米的憩室炎容易漏诊。

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还需要进一步评估阑尾本身，阑尾直径正在临界值，可以进一步观察阑尾的壁，有无肿胀增厚，特别要注意最内层的粘膜层及粘膜下层的强回声，有没有增厚，是否凸凹不平。有些患者阑尾最内层的强回声可以是增厚的，但是并无症状，为正常情况；如果凸凹不平，则考虑炎症改变。

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做完这些如果还不能确诊，报告可以写：阑尾临界值，请结合临床的结论。临床医生会根据患者病情的发展变化来进行诊疗。并不是诊断为阑尾炎就必须手术，单纯性阑尾炎以往都建议手术治疗，近年有文献报道，手术和保守治疗所导致的不良后果无明显差异，因此目前很多临床医生会采取保守治疗。有些化脓性阑尾炎没有粪石嵌顿，患者自身条件无法耐受手术，也会采取保守治疗。另外，即使是正常的阑尾，如果手术切除，在切除过程的牵拉会导致阑尾水肿，病理出来依然是阑尾炎。所以有的时候病理结果并不一定能评判超声当时看到的情况。

三

啊光老师问回盲肠交界处横切面跟肠套叠比较像，如何鉴别。

在回盲瓣水肿的时候横断面也是类似于面包圈征，非常容易和肠套叠混淆，鉴别点在于：

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回盲瓣纵断面有插入感，回肠插入盲肠，没有肠套叠形成的鞘部；而肠套叠纵断面可以看到最外层的鞘部。

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横断面虽然都像面包圈，但是回盲瓣横断面是单一的肠壁结构；肠套叠是多层肠壁，内部还会有套入的肠系膜及肿大的淋巴结。

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