2018年5月11日19时16分，中煤新集能源股份有限公司新集一矿（以下简称新集一矿）综采队在131301综采工作面机巷发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失95.3万元（不含事故罚款）。 依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，5月15日，安徽煤矿安全监察局淮南监察分局组织淮南市公安局、淮南市总工会、淮南市安监局成立事故调查组，并邀请淮南市监察委员会派员参加，开展事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定及综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施。 一、事故单位基本情况 （一）矿井概况
（二）矿井证照情况
（三）事故单位基本情况 新集一矿综采队在册职工171人，配备队长1人、书记1人、生产副队长1人、准备副队长1人、机电副队长1人、主管技术员1人；下设生产班、机电班、准备班，其中准备班在册53人；“二九一六”制作业。 （四）事故地点概况 131301综采工作面位于一水平三采区，工作面可采走向长1207.6m，倾斜宽69.7m，标高-394.7～-420.4m。工作面东临-450m皮带石门，南临F10断层，西临三、八采区边界线，北临131303工作面采空区，工作面下伏11-2煤已回采。 131301工作面老顶以灰白色细粒砂岩为主，平均厚度4.1m；直接顶为砂质泥岩，平均厚度2.1m；直接底以黑色泥岩为主，平均厚度3.8m。13煤层平均厚度6.6m，含夹矸0.9m。 131301机巷为工作面进风巷兼作皮带运输巷，巷道主要支护形式为U型棚支护，支护断面规格：净宽×净高=4000×3600mm。2013年12月下旬拨门施工，2014年12月中旬施工结束，随后矿井停产封闭。2017年矿井复产后，对巷道进行修护。2018年1月份，工作面恢复生产。截止5月11日，工作面已回采至距停采线583m。131301工作面受下部11-2煤层开采、本煤层采动的影响，机巷断面缩小，现对机巷刷扩，采用梯形工字钢棚支护，工字钢棚规格：棚梁×棚腿=4200×3300mm，棚距600mm （五）相关规定 1.《煤矿安全规程》第一百二十六条： 更换巷道支护时,在拆除原有支护前,应当先加固邻近支护。 2.《131301工作面回采作业规程》： (1)替棚前加固作业地点前后5m范围内的支护，确认安全后方可作业。 (2)每替完两棚后要及时打上铰接梁托棚。 3.《131301机巷修护安全技术措施》： (1)坚持使用前探梁等作为超前临时支护，顶板破碎、易掉顶时，用密集撞楔超前护顶。 (2)施工时，施工人员必须时刻注意顶板、帮部安全情况，确认无隐患时，方可进行施工。 (3)涉及动顶巷修作业，最多只能2茬施工，茬间距不低于30m。 二、事故发生经过、救援及报告情况 （一）事故发生经过 5月11日中班，综采队准备班出勤14人，10:30综采队副队长黄建彪主持召开班前会，安排许鹏负责带领盛绍开、周成飞、崔红俊、高威、方存果、李方凯等6人到131301工作面向外65m处的机巷向工作面方向修护作业（早班为巷修一队修护施工），当班安排修复2棚，其余人员分别到131301工作面机巷其他3个地点作业，跟班班长毕玉宝负责安全巡视。 11:50左右黄建彪、许鹏等人入井，先后到达131301工作面机巷修护作业地点。黄建彪等人发现待修段第3至5架U型棚间原支护菱形网损坏，许鹏用铁丝和塘材、笆片进行了简单绑扎，随后开始修护作业。李方凯、崔红俊负责皮带机里侧，周成飞、方存果负责另一侧，巷修施工工序是从U型棚肩窝处进行挑顶、打撞楔、移前探梁、架设工字钢棚梁，棚梁架好后开始过顶、刷帮、架工字钢棚腿。高威运料、递料，盛绍开在老U型棚下方轨道侧清理余货，许鹏负责安全监护。17:40左右，7人将第一架工字钢棚架设完毕，周成飞、方存果、李方凯、崔红俊分别在两侧对新架设的工字钢棚帮部腰背时，毕玉宝巡视到该修护点，发现新架设工字钢棚下方的托棚滞后，安排许鹏架设托棚，随后离开巷修地点。于是许鹏带李方凯、崔红俊架设托棚，周成飞、方存果继续腰帮，盛绍开在U型棚下方人行道清理煤矸。19:16左右，许鹏等人正在给托棚的第三根单体注液时，待修巷道U型棚间突然出现漏冒，盛绍开躲避不及被埋。毕玉宝听到许鹏等人的喊声后立即回到现场，组织现场人员进行抢救，并向矿调度汇报。20:10左右伤者被救出，送往新集医院。 （二）事故报告经过 5月11日19:16，综采队准备班跟班班长向矿调度汇报，131301工作面机巷修护地点漏顶埋人。19:25，新集一矿汇报中煤新集公司调度，请求救护队支援，并通知新集医院安排救护车及医生到矿参加抢救。20:10，生产办主任向矿调度汇报伤者已扒出。21:01，安徽煤矿安全监察局淮南监察分局接到事故情况汇报。5月12日1:20，矿调度接新集医院汇报，盛绍开于1:17抢救无效死亡。 （三）应急处置情况 5月11日19:16，老U型棚出现漏顶埋人后，现场人员立即组织抢救。19:25，中煤新集救护大队接中煤新集公司调度通知后，安排直属中队值班人员蔡耀带领7人赶往新集一矿事故现场。20:19，救护队员在131301机巷口遇矿方人员将伤者抬出，立即对伤者进行心肺复苏，并护送伤者升井送往新集医院抢救。 （四）现场跟班及带班情况 事故当班井下带班矿领导为矿长胡焕良，事故发生时在-550m主运皮带巷巡查。综采队井下跟班队长为生产副队长季元鸣，13:10左右入井，13:52左右到达131301工作面，事故发生时在131301工作面内巡查。 三、事故现场勘查及技术分析 （一）事故现场勘查情况 1.事故地点位于131301工作面机巷架梯形棚处，该处距工作面下出口65m，距设计停采线583m。 2.事故地点巷道支护形式原为U型棚喷支护，因受压变形，现实际断面为净宽×净高=2800×2700mm；现采用架工字钢棚修护，修护后断面规格棚梁×棚腿=4200×3300mm。 3.事故地点剩余原U型棚喷支护6架，其中未刷扩修护U型棚4架、已刷扩修护巷道内待拆除U型棚2架。 4.巷道修护采用金属前探梁做超前临时支护，每根前探梁用3道锚链锁固，前探梁前端抵至最新架工字钢棚梁下。 5.新架工字钢棚梁下挑棚加强支护情况：从修护点向外第1、2棚梁下未架设挑棚，第3～5棚梁下架设挑棚为单体液压支柱配合半圆木梁，一梁三柱，木梁长3600mm，外侧两单体液压支柱已架设完毕并用铁丝与木梁捆绑，最里侧单体和木梁未连接；第5棚梁向外为单体液压支柱配合铰接梁，一梁一柱。 6.架工字钢棚修护段迎头左肩、右肩及两帮均为13-1煤。冒落口位于从里外向第4-5架U型棚之间巷道顶部；从巷道右侧顶部冒落孔洞观察，顶部冒落形成空顶区域呈不规则形状，尺寸约为长×宽×高=3000×3000×2000mm。 （二）事故技术分析 131301工作面机巷与相邻采空区留有8m煤柱，事故地点巷道受工作面采动、相邻采空区及近距离相向修护等影响，应力集中；巷道跟煤层底板施工，煤层厚度约6m，顶部煤及夹矸厚度大于2m，顶板破碎；机巷于2014年12月掘进施工完成，原巷道 U型棚支护部分腰帮背顶的塘材、菱形金属网损坏；修护作业前，未对已损坏失效的巷道支护进行有效的加固。应力集中的U型棚支护巷道在巷修作业扰动下，顶板大量破碎煤矸突然从损坏的菱形网支护缺口冒落，将正在下方清理煤矸的盛绍开埋压致死。 （三）事故类型 经事故调查组分析认定，该起事故为顶板事故。 四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故造成1人死亡，直接经济损失95.3万元(不含事故罚款）。 五、事故原因和性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 破碎的煤矸在巷修作业扰动下从U型棚顶部支护失效处冒落，将违章进入下方清理煤矸的盛绍开埋压致死。 2.间接原因： （1）技术管理存在不足。 安全技术措施内容编制针对性不强，《131301工作面回采作业规程》《131301机巷架梯形棚修复安全技术措施》对修护点邻近巷道支护的加固方式、材料、规格及质量要求规定不明确。 （2）现场管理不到位。 1）作业规程现场落实不到位。替棚修护前未对作业地点前后5m范围内巷道支护进行有效加固；未按措施要求每替完两棚后及时架设托棚；改棚修护施工时，人员在失修巷道内进行清理作业。 2）劳动组织不合理。内、外两处改棚修护地点相距不足5m期间，夜班与中班仍采取相向交替修护作业。综采准备班接替巷修一队在事故地点巷修作业时，未就施工地点相关安全事项进行交接。 3）现场跟班带班责任落实不到位。综采队跟班队长入井滞后当班职工两小时，未做到与当班工人同入井。 （3）现场隐患治理不到位。 现场作业人员修护作业前，对事故地点U型棚架间塘材、菱形金属网损坏仅用笆片、铁丝简单防护，综采队跟班队长、准备班跟班班长对现场作业地点存在的隐患督促整改落实不到位。 （4）安全教育不到位。 1）职工安全意识不足。职工在支护失效的U型棚下清理煤矸，对作业现场潜在的漏顶安全风险预判不足。 2）联保互保责任落实不到位。巷道替棚修护施工期间，现场作业人员未能制止职工站在支护失效的U型棚下清理煤矸。 （二）事故性质 经事故调查组认定，新集一矿“5?11”顶板事故是一起生产性责任事故。 六、对事故责任人和责任单位的处理建议 （一）对事故责任人的处理建议 1.盛绍开，新集一矿综采队准备班工人。安全意识不足，违章进入支护失效的U型棚下清理煤矸，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。 2.许鹏，新集一矿综采队准备班工人。当班负责事故地点巷修工作，现场隐患治理不到位，联保互保责任落实不到位，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处2000元罚款。 3.毕玉宝，中共党员，新集一矿综采队准备班跟班班长。采煤队准备班与巷修一队安全事项未交接，现场安全管理和隐患治理不到位，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。 4.季元鸣，中共党员，新集一矿综采队生产副队长，当班现场跟班。跟班制度落实不到位，入井时间滞后当班职工两小时，现场安全管理和隐患治理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。 5.黄建彪，中共党员，新集一矿综采队准备副队长，负责准备班安全生产工作。劳动组织不合理，采煤队准备班与巷修一队安全事项未交接，对现场作业地点存在的隐患督促整改不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。 6.胡庆瑞，中共党员，新集一矿综采队技术员，负责综采队技术管理工作。技术管理不到位，安全措施内容针对性不强，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。 7.朱继龙，中共党员，新集一矿综采队队长，全面负责综采队安全生产管理工作。现场管理不到位，劳动组织不合理，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款。 8.刘献胜，中共党员，新集一矿综采队党支部书记。安全教育培训不到位，职工互保联保责任未落实，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予撤销党内职务处分。 9.任亚东，中共党员，新集一矿生产技术办主任。技术管理不到位，技术措施内容针对性不强，审查不严格，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款。 10.曲延福，中共党员，新集一矿生产副总工程师，在总工程师的领导下，协助生产矿长负责生产技术管理等工作。技术管理不到位，措施审查不严格，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。 11.吴征亮，中共党员，新集一矿生产副矿长，协助矿长负责全矿生产管理等工作。现场管理不到位，劳动组织不合理，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。 12.王世胜，中共党员，驻新集一矿安监处处长，负责矿安全生产监督管理工作。安全监督检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。 13.刘德玺，中共党员，新集一矿党委书记，负责矿安全教育工作，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”原则，与矿长共同承担安全生产领导责任。对事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议处2017年个人年收入百分之三十的罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予撤销党内职务处分。 14.胡焕良，中共党员，新集一矿矿长，矿安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责。对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议处2017年个人年收入百分之三十的罚款。 （二）对责任单位的处理建议 新集一矿安全管理不到位，对“5·11”顶板事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议处50万元罚款。 七、防范措施 （一）加强现场安全管理。要“强管理、严作风、重落实”，严格落实领导干部带班跟班制度，加强现场安全生产的管控和巡查；要切实提高现场安全生产管理人员的责任心，提升跟班质量，跟班干部要盯住防护重点、关键环节，确保安全管理和技术措施落实到位；要开展现场安全确认，现场作业必须按照作业规程及安全技术措施组织施工。 （二）加强安全技术管理。严格执行规程和措施会审制度，加强作业规程和措施审查审批，提高规程、措施针对性、操作性，细化顶板管理措施，强化巷修、掘进等作业现场顶板管理，在松软煤层、破碎带、采动影响、应力集中等异常区域内施工，必须明确规定加强支护、超前支护的方式、方法，支护材料、规格、架设的工艺、工序和质量要求。 （三）加强风险辨识和隐患排查治理。要强化风险管控和隐患排查治理工作，加强对重点工程、关键环节、关键工序的检查，加强工种岗位责任落实的风险排查，注重从物的不安全状态向人的不安全行为、管理的缺陷延伸，对辨识的安全风险和排查的事故隐患要列出清单，对照制定安全风险分级防控清单和事故隐患整改“五定表”，按照职责层级组织实施。施工场所悬挂安全风险告知牌和安全警示牌，随时提醒现场施工作业人员，按章规范操作，提高安全管理的针对性、可靠性、实效性。 （四）加强职工安全教育培训。认真组织开展顶板安全管理的教育培训，组织开展职工自保、互保、联保安全警示教育，增强职工危险辨识能力、安全防护能力和应急救护能力，确保掌握岗位操作技术要求。加强支护作业人员对采掘作业规程和巷道维修工程安全技术措施的学习贯彻，采取有效方式进行考核，进一步提高职工严格执行规章制度和操作规程的意识，规范职工操作行为。 新集一矿“5·11”顶板事故调查组 2018年6月7日 | 
