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毋庸置疑，血脂管理是实现心血管疾病拐点早日到来的关键一环。那么，又该如何正确理解现今血脂管理的焦点问题呢？ 来源｜医学界心血管频道 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）具有高死亡率、高致残率，是严重危害人民健康和生命的疾病。其中急性冠脉综合征（ACS）是导致心血管死亡的的主要病因，而且发病率在我国逐年增加，给临床诊疗带来了巨大的挑战。血脂管理在ACS等心血管疾病防控中具有重要作用，也是临床医生和临床研究关注的焦点问题。 近期，《医学界》有幸采访了上海交通大学附属第六人民医院魏盟教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院曾和松教授、中南大学湘雅医院余再新教授，专家们围绕ACS血脂管理的相关热点问题，分享了各自的学术观点和临床经验。
形式严峻：ACS患者血脂控制现状尚不理想
血脂管理是实现ASCVD疾病拐点早日到来的关键一环。由于他汀降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可以显著减少ASCVD事件，目前已将LDL-C作为降脂治疗的首要干预靶点，但全球范围内ACS患者的LDL-C达标情况仍很不理想。大型流行病学DYSIS研究调查了世界范围内ACS患者的血脂控制现状，其结果显示，整体ACS人群LDL-C达标率入院时为24.8％，ACS事件后4个月也仅为34.4％。
余再新教授认为，对于ACS等极高危患者应力求LDL-C达到低于70 mg/dl（1.8 mmol/L）或降幅大于50%的理想水平，以期降低近、远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后。余教授指出，ACS主要发生机制为易损斑块破裂或溃疡合并血栓形成和(或)血管痉挛，引起冠状动脉狭窄程度急剧加重或急性闭塞。ACS的罪犯病变通常由不稳定斑块导致狭窄，但狭窄可不严重，ACS患者除罪犯斑块外，常在同一冠状动脉的不同节段或不同的冠状动脉并存多个不稳定斑块，其导致患者急性期死亡和再发缺血事件风险升高。
基于ACS患者冠状动脉病变及斑块的特殊性，促使动脉粥样硬化（AS）易损斑块转化成稳定斑块并缩小其体积是减少心血管事件的重要手段。而LDL-C作为斑块形成的重要因素，降低LDL-C水平可使斑块脂质成分显著减少，且LDL-C水平越低，斑块进展越趋于延缓甚至逆转，临床上可采取更积极的措施如初始治疗就给予更为强效的他汀、及时调整他汀剂量等方法改善LDL-C达标率低的现状。
回归本源：稳定和逆转AS斑块，降低心血管事件发生率 曾和松教授采访视频
稳定和逆转斑块对降低心血管事件发生率和患者死亡率具有重要作用，大幅降低LDL-C可延缓甚至逆转AS斑块，曾和松教授在采访中向我们介绍并分享了相关研究及其临床启示。
曾和松教授强调，临床上对ACS患者他汀治疗强度的选择，需要结合对斑块的理解，从目前的研究结果看来，选择合理范围内的较高他汀剂量更有利于斑块控制和患者预后改善。
权威指南：强化他汀治疗，助力ASCVD血脂管理 魏盟教授采访视频
他汀类药物拥有广泛的抗ASCVD循证证据，是ASCVD血脂管理的基石药物，近年来多项国内外血脂指南更新一致认为强化他汀是减少ASCVD事件的关键要素。相关研究也证实，他汀治疗降低LDL-C可显著降低患者的心血管事件风险和全因死亡率，ACS患者强化降脂还能进一步降低主要心血管事件风险，带来更多获益。 魏盟教授表示，胆固醇理论和降低LDL-C水平的理念得到越来越多的研究证实，为强效他汀的应用提供了更多依据。临床实践中，他汀治疗应优先考虑其降低LDL-C的疗效，同时关注安全性，并根据患者具体情况确定合理的药物剂量，在患者耐受的情况下鼓励长期应用，以降低ASCVD事件发生率和改善患者预后。而瑞舒伐他汀不仅疗效显著，20mg可降低LDL-C达55%；同时，HOPE-3等研究也为瑞舒伐他汀临床长期应用的安全性提供了证据。 在他汀治疗的安全性方面，主要经肝脏CYP3A4代谢的他汀可能与经CYP3A4代谢的药物发生相互作用，导致肌病、肝脏损害和横纹肌溶解风险增加。瑞舒伐他汀不经肝脏CYP3A4代谢，在HOPE-3研究长达5.6年的随访观察中，未增加患者肌病、横纹肌溶解和新发糖尿病的风险，安全性和耐受性良好，是ASCVD血脂管理中他汀类药物的理想选择。
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