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原文摘要 原文标题： Cancer of the Esophagus and Esophagogastric Junction: An Eighth Edition Staging Primer
Thomas W. Rice, MDa, * Hemant Ishwaran, PhDb, Mark K. Ferguson, MDc, Eugene H. Blackstone, MDa, Peter Goldstraw, MDd aCleveland Clinic, Cleveland, Ohio; bUniversity of Miami, Miami, Florida;cThe University of Chicago, Chicago, Illinois; dNational Heart and Lung Institute, Imperial College, London, United Kingdom 刊载信息: J Thorac Oncol. 2017 Jan;12(1):36-42 国际抗癌联盟(UICC)和美国癌症联合会 (AJCC)联合发布的第八版食管及食管胃交界部癌 TNM分期已经出版，即将正式施行。 新分期系统将临床分期(cTNM)、病理分期 (pTNM)和新辅助治疗后分期(ypTNM)区分开来， 不再应用同一个分期模式。与cTNM和pTNM分期不 同，两种病理类型的ypTNM分期完全相同。 1. 第八版食管和食管胃交界部癌分期解读 新版分期系统是建立在第七版分期的数据信息基础上，同时扩大了食管癌全球协作数据库，大幅增加了所纳入的患者数量和收集的数据变量，在对患者进行生存评估时，引用了更加强大可靠的随机森林分析模型。
2. N分期微调 对于食管癌的N分期，仍强调以转移淋巴结的数目作为N分期标准，并未体现淋巴结站数对N分期的影响。锁骨上淋巴结属于远处淋巴结。 3. 分化程度G要求更明晰 新版分期对病理科医生提出了更高要求，删除了原 有的G4(未分化癌)，并要求对未分化癌进行进一步的病理分析以明确其组织细胞类型。如果能证实为腺体起源，则属于G3期腺癌;如果能证明为鳞状细胞来源或经过进一步分析仍无法判断细胞类型，则归为G3期鳞状细胞癌。 4. 食管癌(位置)L的分段 食管癌原发灶的位置，包括标准的内镜下测量病变区域与门齿的距离。精确测量取决于体型和身高。食管癌的原发部位依肿块的中心所在位置来决定。
5. 食管胃交界部癌Siewert分型退出“历史舞台” 在新版分期中，食管胃交界部癌Siewert分型不再使用。新分期中定义，当肿瘤中点距离贲门不超过2 cm时，依据食管癌分期；当肿瘤中点距离贲门远端2 cm以外，依据胃癌分期。 6. 新增“新辅助治疗后手术切除的病理分期 ypTNM” 新版分期系统增加了新辅助治疗后的病理分期。鳞癌和腺癌的新辅助治疗后的病理分期系统完全相同。建议留取治疗前活检和手术标本，以利于今后寻找对诱导治疗反应的预测标志物。同时，对新辅助和术后辅助治疗的研究也应在计划之中。
7. 新增“临床分期cTNM”系统 新版分期系统增加了独立的治疗前临床分期系统 (cTNM)。临床分期是通过影像学和内镜检查确定。 第八版仍存在一些不足之处，需要更多的研究来进一步完善，使 TNM分期系统更加准确，以更好指导食管癌的诊疗。 附件 第八版AJCC/UICC食管及食管胃交界部癌分期中文版(表1-1-1~表1-1-5)。
     专家点评 原文标题: Cancer of the esophagus and esophagogastric junction: an 8th edition staging primer 原文作者: Claire L. Donohoe, Alexander W. Phillips Northern Oesophagogastric Cancer Unit, Royal Victoria In rmary, Newcastle upon Tyne, UK Correspondence to: Alexander W. Phillips. Northern Oesophagogastric Unit, Royal Victoria In rmary, Newcastle upon Tyne, UK.Email: awphillips@doctors.net.uk. Comment on: Rice TW, Ishwaran H, Ferguson MK, et al. Cancer of the Esophagus and Esophagogastric Junction: An EighthEdition Staging Primer. J Thorac Oncol 2017;12:36-42. 刊载信息: J Thorac Dis. 2017 Mar;9(3):E282-E284 最新版的AJCC/UICC癌症分期手册(第八版)对从事食管癌和食管胃交界部癌诊治的医生有着重要的意义[1-2]。最新分期应用数据驱动技术分析了22654例患者[3](上一版分期仅纳入4627例患者[4])的生存资料，对癌症患者的生物学特点有了新的认识。它也为未来的临床研究制定了新的计划。 1. 新的临床和新辅助治疗后病理分期系统 第一个重要变化是认识到临床分期和病理分期之间的不同导致效果也不同，无论是病理分期pTNM还是新辅助治疗后ypTNM。这个分析显示目前的分期方法 (大医院，专科中心)导致了早期癌的低分期和晚期癌的高分期。或许在临床分期过程中，在选择特定亚组患者时或许会有偏倚。例如：T3N1，国际食管癌数据库 中不同组别预后记录中，这组数据很少；这组的患者 例数也是很少。重要的是，几乎很少有数据来分析cT1- 3N3鳞癌的预后，很少有数据评估N3腺癌的预后。 没有说明各种分期调查的相对贡献以及地理或中心的相互作用，这可能对解释在治疗决策时如何将临床分期数据应用于患者产生重要影响。例如，cT1和 cT2肿瘤患者，对于鳞癌，临床分期无法区分淋巴结阳性与阴性；对于腺癌，则可以区分开。这是由于肿瘤生物学还是地理/医疗中心在临床分期过程的差异？ 2. 淋巴结受累和效果 淋巴结受累的影响贯穿于各个分期亚类(涉及临床分期，病理分期，新辅助治疗后的分期)。pT4N 或T1-4N3，它们和转移性疾病有相似的预后，被归到 IVa期。目前的资料显示，对于新辅助治疗后没有降期的N3疾病与转移性疾病有相同的预后。即使是在临床分期系统，局部晚期肿瘤的临床分期极可能被上调分 期；cT3N2与M1疾病有相似的预后。 新辅助治疗后的肿瘤反应是否能被精确评价，新辅助治疗后淋巴结无反应的患者再行食管切除术是否有益，这些都是很重要的临床问题。此外，许多对新辅助治疗无反应的患者预后仍较差，这提示我们需要寻找其他新辅助和辅助治疗方法。 3. “观察和等待”——新辅助治疗达到完全缓解 (CR)后 由于N分期而非T分期是新辅助治疗后的关键因素，所以准确评估N分期是影响长期生存的关键因素。SANO试验[5]和Esostrate-Prodige 32试验[6]都分别在探讨新辅助治疗后达到CR是否还需要手术，因此精确评价 淋巴结状态显得异常重要。基于上面的分析，我们知道新辅助治疗后达到CR或者病变局限于食管壁的患者5年生存最多能达到60%，并不等同于初诊时的早期。 “Watch and wait”(观察和等待)策略来源于直肠癌新辅助放化疗的研究。然而在一项包括129例新辅助达到CR的直肠癌研究中，“观察和等待”患者组3年disease- free survival(DFS)仅88%[7]。显示出这种策略对食管和食管胃结合肿瘤并不适合。 新辅助治疗后达到CR是否还需要手术，因此精确评价淋巴结状态显得异常重要。基于上面的分析，我们知道新辅助治疗后达到CR或者病变局限于食管壁的患者5年生存最多能达到60%，并不等同于初诊时的早期。 “Watch and wait”(观察和等待)策略来源于直肠癌新 辅助放化疗的研究。然而在一项包括129例新辅助达到CR的直肠癌研究中“观察和等待”患者组3年disease- free survival(DFS)仅88%[7]。显示出这种策略对食管和食管胃结合肿瘤并不适合。 即使诱导治疗的肿瘤病理反应能在术前被准确评估，外科仍是疾病控制的重要因素。实际上，由于预后仍不佳[8-9]，我们对于CR的患者仍应探索进一步辅助治疗的价值。 4. cT2N0疾病 由于现代分期手段如超声内镜(EUS)、CT和 PET/CT的限制，cT2N0疾病几乎一半患者的分期被低估，四分之一的患者被高估[10-11]。虽然许多新辅助治疗的临床试验都包括了这部分患者，但新辅助治疗是否能给cT2N0患者带来益处，我们尚不清楚[12-14]。法国FFCD9901研究将195例早期(I和II期)食管癌患者随机分组，一组为术前应用5Fu DDP联合45 Gy同步放疗，另一组单纯手术。这项研究由于并未显示出临床获益，而被提前终止[15]。另外一项欧洲的多中心研究，入组355例cT2N0患者，倾向匹配分析后也未显示出新辅助治疗有生存益处[16]。 最新的共识忽视了分化程度的影响。cT2N0患者，G1预后优于G2和G3患者。临床实践中，我们或许可以借助分化程度来指导临床治疗[17]。 5. 结论 扩展的TNM分期系统将会改善对食管癌患者的预 测。有许多建议使用更多参数参加到分期系统，如淋巴结转移度(阳性淋巴结比率)[18]、淋巴血管和神经浸润[19]。或许需要更多证据来支持把上述信息应用到未来的分期系统。但是那也将会导致分期系统繁琐和使用起来不方便。 最新的食管癌和食管胃结合部癌分期系统显著优于以往的分期系统。它是由于协会组织提供了更强有力的临床资料得来的，协会是通过数据驱动技术而非传统的假说驱动建模来得到结论。 参考文献（向上滑动） [1] Rice TW，Kelsen DP，Blackstone EH，et al. 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 秦建军 中国医学科学院肿瘤医院 胸外科
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