中国食管癌诊疗规范（2018年版）【二】：治疗部分

liuli2002 2018-12-27

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四、食管癌的治疗规范

（一）治疗原则

临床上建议采取个体化综合治疗的原则，即根据患者的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善患者的生活质量。对拟行放疗、化疗的患者，应做KPS或ECOG评分（附录H）。

（二）手术治疗

外科手术治疗是食管癌的主要根治性手段之一，在早期阶段外科手术治疗可以达到根治的目的，在中晚期阶段，通过以手术为主的综合治疗可以使其中一部分患者达到根治，其他患者生命得以延长。目前我国手术入路存在左胸和右胸2种入路，在2000年以前我国食管癌外科治疗的主要入路以左胸入路为主，由于左胸主动脉弓遮挡和弓上三角狭小导致上纵隔淋巴结清扫不完全，因此，食管癌左胸入路治疗后下颈和上纵隔淋巴结复发率高达30%～40%，严重影响长期生存。导致我国以左胸入路外科治疗食管癌术后5年生存率近30年来一直徘徊在30%～40%。随着近年我国食管癌规范化巡讲的开展和食管癌胸腹腔镜微创手术的推广应用，右胸入路逐渐增多，但我国北方地区仍有较多医院继续开展左胸入路治疗食管癌。目前左右胸比例约各占50%。右胸入路由于没有主动脉弓的遮挡，有利于胸部淋巴结的完全清扫，腹部游离胃时为平躺体位，因此，也有利于腹部淋巴结的清扫。目前我国小部分医院已常规开展颈胸腹三野淋巴结清扫。大部分医院颈部淋巴结清扫为选择性。相比较左胸入路，经右胸入路行完全胸腹二野或颈胸腹三野淋巴结清扫能降低术后颈部和胸部淋巴结转移复发率，可提高5年生存率约10%，使术后总体5年生存率提高至50%左右。以手术为主的综合治疗主要为术前新辅助和术后辅助治疗，术前新辅助主要为化疗、放疗及放化疗，依据文献报道，术前放化疗优于术前化疗或放疗，因此，对于术前手术切除有困难或有2个以上淋巴结转移胸段食管癌患者（T3~T4aN0~2M0），目前我国大部分医院采用术前放化疗，小部分医院采用化疗或放疗为主。术前新辅助治疗后如果有降期，通常在6～8周后给予手术治疗。不降期者给予继续放化疗或手术治疗。术后辅助治疗主要为化疗或放疗，或放疗+化疗。主要对未能完全手术切除的患者或有高危因素的食管癌患者，包括姑息切除，淋巴结阳性，有脉管瘤栓，低分化等患者，术后可适当给予术后化疗/放疗。

1.手术治疗原则

（1）完善术前所有相关检查，并做好术前患者状况和病变期别评估（cTNM）。术前必须完成胃镜，腔内超声（推荐），病理或细胞学检查，颈、胸、腹部高清加强薄层CT，颈部超声，上消化道造影，肺功能，心电图，PET-CT（选择性），营养风险筛查和营养状况评估（推荐），血常规，尿常规，肝肾功能全项，肝炎、梅毒及艾滋病抗原抗体，出凝血功能等，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。术前要依据高清薄层加强颈胸腹部CT或PET-CT和EUS评估T和N分期，结合脑MRI/CT及全身骨核素扫描或PET-CT评估M分期。

（2）术前风险评估

①心血管功能评估：心功能Ⅰ～Ⅱ级，日常活动无异常的患者，可耐受食管癌手术，否则需进一步检查及治疗。患者若有心肌梗死、脑梗死病史，一般在治疗后3～6个月手术比较安全，抗凝药如阿司匹林和波立维等应至少在术前一周停服。术前发现心胸比>0.55，左室射血分数<>，需治疗纠正后再评估。对于轻中度高血压的患者，经药物治疗控制可，手术风险较小，降压药物可口服至术晨。对于既往有器质性心脏病患者、心肌梗死患者建议行超声心动图检查，有严重心动过速、房室传导阻滞、窦房结综合征等严重心律失常的患者，建议行24小时动态心电图检查和相应药物治疗后再手术。

②肺功能评估：肺功能正常或轻中度异常（VC%>60%、FEV1>1.2L、FEV1%>40%、DLco>40%），可耐受食管癌手术，但中度异常者，术后较难承受肺部并发症的发生。必要时可行运动心肺功能检查或爬楼试验做进一步检测，食管癌开胸手术一般要求前者VO_2max>15ml/（kg·min），后者要求患者连续爬楼3层以上。

③肝肾功能评估：肝功能评估参照Child-Pugh分级评分表，积分5～6分，手术风险小；8～9分，手术风险中等；>10分时，手术风险大。肾功能评估主要参考术前尿常规、血尿素氮、血肌酐水平，轻度肾功能受损者可耐受食管手术，中重度受损者建议专科医师会诊。食管癌手术一般对肝肾功能无直接损伤，但是围手术期用药、失血、低血压可影响肝肾脏器，当此类因素存在时应注意术后监测。

④营养状况评估：中晚期食管癌患者常合并吞咽困难，部分患者有营养不良、消瘦、脱水表现，术前应注意患者的近期体重变化及白蛋白水平，体重下降>5kg常提示预后不良；白蛋白<30g>，提示术后吻合口瘘风险增加。若无需紧急手术，则应通过静脉高营养和鼻饲胃肠营养改善患者营养状况后再行手术治疗。以减少术后相关并发症。

（3）由胸外科外科医师决定手术切除的可能性和制订及实施手术方案：根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位和期别以及术者的技术能力决定手术入路选择和手术方式。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。

（4）手术入路选择

左胸入路：依据文献报道，对于胸中下段食管癌，右胸入路淋巴结清扫和预后要好于左胸入路。因此推荐选择右胸入路行食管癌的根治性手术治疗，即右胸-上腹二切口食管癌根治术（IVOR-LEWIS术式）。但国内文献报道回顾性分析结果显示，上纵隔无淋巴结转移的患者无论经左胸入路或右胸入路，术后生存及复发无显著性差异，因此，上纵隔无淋巴结转移的早中期胸中下段食管癌目前仍可以选择左胸一切口或两切口入路，即左胸一切口食管癌根治术（Sweet术式）。

右胸入路：对于伴有上纵隔淋巴结转移的胸段食管癌患者，应选择右胸入路两切口或三切口手术。行完全胸腹二野淋巴结清扫或颈胸腹三野淋巴结清扫，即左颈-右胸-上腹正中三切口食管癌根治术（McKeown术式）。

经膈肌裂孔入路：经颈部及膈肌裂孔食管切除术（transhiatal esophagectomy，THE）主要适用于食管肿瘤无明显外侵和纵隔无明显转移肿大淋巴结的偏早期患者。尤其是高龄或心肺功能不全等不适宜开胸手术的患者。既往应用术式为食管拔脱术，该手术虽创伤小，心肺功能损失少，有利于术后恢复，但胸腔内操作无法在直视下进行，有气管损伤、后纵隔出血等风险；且该径路不能清扫胸腔内淋巴结，目前在国内已不作为食管癌根治的基本术式，随着胸腹腔镜食管癌根治术的开展，目前已有少数医师尝试应用胸、腹腔镜辅助行不开胸的食管癌根治术，基本代替了既往的食管拔脱术，并可以清扫纵隔淋巴结，但手术过程复杂，初期费时费力，但患者术后恢复快。其适应证目前为高龄或心肺功能不全等不适宜开胸手术的早期食管癌患者，但仍需进一步探索和拓展。

（5）手术方式选择：常规开胸或胸腹腔镜辅助食管癌切除加淋巴结清扫是目前常规的手术方法。随着胸腹腔镜手术的逐渐流行，胸腹腔镜手术与常规开胸手术相比可以减少手术并发症，尤其是呼吸道并发症。回顾性研究显示预后略好于经右胸开放性食管癌根治术，因此，对于适合胸腔镜手术切除患者（T1～3N0～1M0），目前，推荐经右胸胸腹腔镜食管癌根治术。对于经放化疗降期的患者，优先推荐经右胸胸腹腔镜食管癌根治术，以减少术后心肺相关并发症。但不同级别医院应根据当地医疗设备条件和技术能力及医师的经验选择合适手术方式。

（6）淋巴结清扫

参考ISDE、JSED食管癌淋巴结的分组和命名法，新的食管区域淋巴结分组及命名见图2。

颈部淋巴结：左侧颈部喉返神经旁，右侧颈部喉返神经旁，左侧颈深下组，右侧颈深下组，左侧锁骨上，右侧锁骨上。

胸部淋巴结：根据2017年中国抗癌协会食管癌专业委员会制定的食管癌胸部淋巴结分组中国标准如下。

C201组：右侧喉返神经旁淋巴结（右侧迷走神经折返起始部至右侧锁骨下动脉末端之间右侧喉返神经周围淋巴结及脂肪组织）。

C202组：左侧喉返神经旁淋巴结（气管上１／３左侧缘，主动脉弓上缘的左侧喉返神经周围淋巴结及脂肪组织）。

C203组：胸上段食管旁淋巴结（从肺尖至奇静脉弓下缘之间气管前后淋巴结）。

C204组：气管旁淋巴结（右侧迷走神经旁至食管旁，气管右侧面淋巴结）。

C205组：隆突下淋巴结（位于气管与左、右主气管分叉下的淋巴结）。

C206组：胸中段食管旁淋巴结（气管分叉至下肺静脉下缘间食管周围淋巴结）。

C207组：胸下段食管旁淋巴结（下肺静脉下缘至食管胃结合部间食管旁淋巴结）。

C208组：下肺韧带淋巴结（紧贴右下肺静脉下缘，下肺韧带内的淋巴结）。

C209组：膈肌旁淋巴结（右侧心膈角淋巴结）。

图2 食管癌胸部淋巴结分组中国标准示意图

注：“C”表示中国标准，“２”表示胸部淋巴结；C201组：右侧喉返神经旁淋巴结；C202组：左侧喉返神经旁淋巴结；C203 组：胸上段食管旁淋巴结；C204组：气管旁淋巴结；C205组：隆突下淋巴结；C206组：胸中段食管旁淋巴结；C207组：胸下段食管旁淋巴结；C208组：下肺韧带淋巴结；C209组：膈肌旁淋巴结

腹部淋巴结：贲门旁，胃左动脉旁及胃小弯旁，腹腔动脉干旁，脾动脉干旁，肝总动脉干旁。

依据文献报道，颈胸腹三野淋巴结清扫预后要好于二野淋巴结清扫，但三野清扫后术式并发症增加，尤其是喉返神经麻痹和吻合口瘘及吸入性肺炎等，因此，食管癌完全性切除手术应常规进行完全胸腹二野淋巴结清扫，并标明淋巴结清扫位置并送送病理学检查，为达到根治和进行准确的分期，推荐胸腹二野最少清扫15个淋巴结以上。胸、腹二野淋巴结清扫区域应包括以下食管淋巴结引流区，胸部：双侧喉返神经旁（双侧气管食管沟），胸上段食管旁，胸中段食管旁，胸下段食管旁，隆凸下及左主支气管旁；下肺韧带，膈肌裂孔旁。腹部：贲门旁，胃小弯旁，胃左动脉旁，腹腔动脉干旁，肝总动脉旁及脾动脉干旁。

为避免增加术后并发症和延缓患者康复，目前颈部淋巴结清扫推荐为选择性，胸中下段食管癌患者应依据术前颈部CT和超声等检查结果或术中双侧喉返神经旁淋巴结冰冻检查结果决定是否需要行颈部淋巴结清扫。若术前怀疑有颈部淋巴结转移或术中冰冻阳性推荐行颈部淋巴结清扫。上段食管癌推荐行颈部淋巴结清扫。颈部淋巴结清扫包括颈内侧的左右下颈内侧喉返神经旁和颈深淋巴结及左右颈外侧锁骨上淋巴结。具体清扫范围见图3。

图3 不同术式淋巴结清扫范围

（7）替代器官：胃是最常替代食管的器官，通常制作成管状胃来替代食管和重建消化道。其次可依据患者情况以选择结肠和空肠。

（8）替代器官途径：通常选择食管床，也可选择胸骨后或皮下隧道。为术后放疗提供空间。

文献报道食管癌手术数量（volume）是影响食管癌术后的并发症和病死率的重要因素，推荐接受胸外科专科医师培训和在大的食管癌诊治中心培训的医师进行食管癌切除手术。

2.手术适应证

（1）UICC/AJCC分期（第8版）中的T1aN0M0期主要治疗以内镜下黏膜切除和黏膜剥离术为主，详见早期食管癌治疗。T1b～3N0～1M0期患者适合首选手术治疗。T3～4aN1～2M0期别患者可选择先行术前辅助放化疗或化疗或放疗，术前辅助治疗结束后再评估是否可以手术治疗。任何T4b或N3或M1期患者一般推荐行根治性放化疗而非手术治疗（图4）。

（2）食管癌放疗后复发，无远处转移，术前评估可切除，一般情况能耐受手术者。

3.手术禁忌证

①一般状况和营养状况很差，呈恶液质样；②病变严重外侵（T4b），UICC/AJCC分期（第8版）中T4b病变，侵犯心脏、大血管、气管和邻近器官如肝、胰腺、脾等；多野和多个淋巴结转移（N3），全身其他器官转移（M1）；③心肺肝脑肾重要脏器有严重功能不全者，如合并低肺功能，心力衰竭、半年以内的心肌梗死、严重肝硬化、严重肾功能不全等。

4.围手术期的药物管理

需行手术治疗的患者，若合并下列情况之一: 6个月内体重丢失10%～15%，或BMI<18.5kg>²，或PG-SGA达到C级，或无肝功能不全患者的血清白蛋白<30g>

5.手术治疗后随访

对于术后食管癌患者，第1～2年内推荐每3个月随访1次，第3～5年每6个月随访1次，此后每年随访1次；随访内容包括病史询问和体检，根据临床情况决定行血常规、血液生化（肝肾功能、蛋白、肿瘤标志物等）、内镜和上消化道造影及CT等影像学检查。如怀疑有复发转移依据病情推荐行PET-CT、MRI及骨扫描等检查，并及时转放疗及化疗。

（三）放射治疗

放射治疗是食管癌综合治疗的重要组成部分。我国70%的食管癌患者就诊时已属中晚期，失去根治性手术切除的机会；而我国食管癌病理95%以上均为鳞状细胞癌，对放射线相对敏感。此时，就需要术前放疗联合手术或根治性放化疗的综合治疗模式来改善患者生存。可手术食管癌，经术前放疗后，5年生存率可由33%提高至47%。不可手术食管癌，也在应用先进的调强放疗技术和同步放化疗后，5年生存率从单纯放疗时代的5%提高到现在的15%～20%。因此，目前对于中、晚期的可手术、不可手术或拒绝手术的食管癌，术前同步放化疗联合手术或根治性同步放化疗是重要的治疗原则。

1.食管癌放疗适应证

当患者不能耐受同步放化疗时可行单纯放疗。

（1）术前新辅助放疗/同步放化疗：能耐受手术的T3～4N+ M0

备注：不可手术食管癌术前放疗后如转化为可手术，建议手术切除。如仍不可手术，则继续行根治性放疗。

（2）术后辅助放疗/同步放化疗

①R1（包括环周切缘+）或R2切除。

②R0切除，鳞癌，病理分期N+，或T4aN0，淋巴结被膜受侵；腺癌，病理分期N+，或T3～4aN0，或T2N0中具有高危因素（低分化，脉管瘤栓，神经侵犯，<>岁）的下段或食管胃交界癌建议术后放疗或同步放化疗。目前并无循证医学证据明确术后放化疗的治疗顺序。一般建议R1或R2切除后，先进行术后放疗或同步放化疗，再进行化疗。R0切除术后，鳞癌建议先进行术后放疗或同步放化疗，再进行化疗；腺癌建议先化疗后再进行放疗或同步放化疗。

（3）根治性放疗/同步放化疗

①T4bN0～3。

②颈段食管癌或颈胸交界癌距环咽肌5cm。

③经术前放疗后评估仍然不可手术切除。

④存在手术禁忌证。

⑤手术风险大，如高龄、严重心肺疾患等。

⑥患者拒绝手术。

（4）姑息性放疗

①术后局部区域复发（术前未行放疗）。

②较为广泛的多站淋巴结转移。

③骨转移、脑转移等远地转移病变，缓解临床症状。

④晚期病变化疗后转移灶缩小或稳定，可考虑原发灶放疗。

⑤晚期病变解决食管梗阻，改善营养状况。

⑥缓解转移淋巴结压迫造成的临床症状。

（四）药物治疗

早期食管癌的临床症状不明显，难于发现；大多数食管癌患者在确诊时已为局部晚期或存在远处转移。因此，以控制播散为目的的化疗在食管癌的治疗中占有重要的地位。近年来，随着分子靶向治疗、免疫治疗新药的不断发现，药物治疗在食管癌综合治疗中的作用前景广阔。

目前，药物治疗在食管癌中主要应用领域包括针对局部晚期患者的新辅助化疗和辅助化疗，以及针对晚期患者的化疗、分子靶向治疗和免疫治疗。

临床研究有可能在现有标准治疗基础上或失败后，给部分患者带来获益。鉴于食管癌的药物治疗在很多情形下缺乏标准方案，因此鼓励患者在自愿前提下参加与适宜的临床研究。食管是重要的消化器官，原发病灶的存在直接影响患者的营养状况，同时可能存在出血、消化道梗阻、穿孔等各种并发症，因此在整个抗肿瘤治疗过程中，需要特别关注患者营养状况的维持、并发症的积极预防和及时处理，尽量维持患者的生活质量。

1．食管癌化疗的适应证

（1）新辅助化疗

新辅助化疗有利于肿瘤降期、消灭全身微小转移灶，并观察肿瘤对该方案化疗的反应程度，指导术后治疗。对于食管鳞癌，由于目前新辅助化疗证据不足，建议行术前放化疗效果更佳。食管腺癌围手术期化疗的证据充足。对于可手术切除的食管下段及胃食管结合部腺癌患者，推荐行新辅助化疗，能够提高5年生存率，而不增加术后并发症和治疗相关死亡率。

（2）术后辅助化疗

食管鳞癌术后是否常规进行辅助化疗仍存在争议，尚未得到大型随机对照研究的支持。基于前瞻性Ⅱ期及回顾性临床研究的结果，对术后病理证实区域淋巴结转移（N+）的患者，可选择行2～3个周期术后辅助化疗。

食管腺癌术后辅助化疗的证据来自于围手术期化疗的相关研究，对于术前行新辅助化疗并完成根治性手术的患者，术后可沿用原方案行辅助化疗。

辅助化疗一般在术后4周以后开始。术后恢复良好、考虑行术后辅助化疗的患者可在术后4周完善化疗前检查并开始辅助化疗；如果患者术后恢复欠佳，可适当延迟辅助化疗，但不宜超过术后2个月。

（3）姑息性化疗

对转移性食管癌患者，如能耐受，推荐行化疗。转移性食管癌经全身治疗后出现疾病进展，可更换方案化疗。根治性治疗后出现局部复发或远处转移的患者，如能耐受，可行化疗。

3.常用化疗方案

（1）顺铂+5-FU

顺铂 75-100 mg/m² i.v. 输注4h d1

5-FU 750-1000 mg/m² i.v. 持续输注 d1-4

每3-4周重复

（2）紫杉醇+顺铂

紫杉醇 135-175 mg/m² i.v. 输注3h d1

顺铂 75 mg/m² i.v. d1

每3周重复

（3）紫杉醇+顺铂

紫杉醇 90-150 mg/m² i.v. 输注3h d1

顺铂 50 mg/m² i.v. d1

每2周重复

（4）表柔比星+顺铂+5-FU（ECF）

表柔比星 50 mg/m² i.v. 推注 d1

顺铂 60 mg/m² i.v. 推注 d1

5-FU 200 mg/m² i.v. 持续输注 d1-21

每3周重复，5-FU持续给药

（5）表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨（EOX）

表柔比星 50 mg/m² i.v. 推注 d1

奥沙利铂 130 mg/m² i.v. 输注2h d1

卡培他滨 625 mg/m² bid.p.o. 每日 d1-21

每3周重复，卡培他滨持续口服

（6）奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU（FLO）

奥沙利铂 85 mg/m² i.v. 输注2h d1

亚叶酸钙 200 mg/m² i.v. 输注2h d1，之后用5-FU

5-FU 2600 mg/m² i.v. 输注24h d1

每2周重复

（7）多西他赛+顺铂+5-FU（改良的DCF方案）

多西他赛 60 mg/m² i.v. 输注1h d1

顺铂 60 mg/m² i.v. 输注1-3h d1

5-FU 750 mg/m² i.v. 持续输注 d1-4

每3周重复

（8）伊立替康+5-FU/亚叶酸钙

伊立替康 80 mg/m² i.v. 输注30min d1

亚叶酸钙 500 mg/m² i.v. 输注2h d1

5-FU 2000 mg/m² i.v. 输注22h d1

每周重复，连用6周后休2周

（9）伊立替康+5-FU/亚叶酸钙

伊立替康 180 mg/m² i.v. 输注30min d1

亚叶酸钙 125 mg/m² i.v. 输注15min d1

5-FU 400 mg/m² i.v. 推注22h d1

5-FU 1200 mg/m² i.v. 每日输注24h d1-2，

每2周重复

（五）早期食管癌及癌前病变筛查和内镜治疗原则

早诊早治是提高食管癌诊治效果和患者生活质量及减轻国家与个人医疗负担的重要手段，因此，对于高危人群的定期筛查有助于发现癌前病变或早期食管癌以达到早诊早治的目的，阻止患者发展成为中晚期食管癌患者。

1.食管癌高危人群定义

食管癌的发病率随年龄增长而升高，40岁以下人群发病率较低，40岁以上年龄组占食管癌患者的99%因此，我国食管癌筛查常设定40岁为起始年龄，对于70岁以上人群是否需要继续进行食管癌筛查尚需要进一步研究。

根据我国国情和食管癌危险因素及流行病学，符合第1条和2～6条中任1条者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象。

（1）年龄超过40岁。

（2）来自食管癌高发区。

（3）有上消化道症状。

（4）有食管癌家族史。

（5）患有食管癌前疾病或癌前病变者。

（6）有食管癌的其他高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等）。

2.筛查方法

（1）检查前准备

A. 检查前患者应禁食≥6小时，禁水>2小时，有梗阻或者不全梗阻症状的患者应延长禁食、禁水时间。

B. 检查前应取得知情同意，并向患者做好解释工作，消除患者的恐惧感，嘱其平静呼吸、不要吞咽唾液，避免不必要的恶心反应。

C. 检查前10～20 分钟可给予患者黏液去除剂（如链酶蛋白酶）及去泡剂（如西甲硅油）口服，以清除上消化道内黏液与气泡，改善视野，提高微小病变的检出率。

D. 检查前5 分钟给予1%盐酸达克罗宁胶浆或l%利多卡因胶浆5~10ml含服30秒，或咽部喷雾麻醉。有条件的单位可在麻醉师配合下使用静脉镇静或麻醉，可提高受检者内镜检查的接受度。

（2）内镜检查技术

A. 普通白光内镜：食管黏膜病灶有以下几种状态：①红区，即边界清楚的红色灶区，底部平坦；②糜烂灶，多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶；③斑块，多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶；④结节，直径在1cm以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶；⑤黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态；⑥局部黏膜上皮增厚的病灶，常遮盖其下的血管纹理，显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。内镜医师应提高对上述形态特征的认识，在检查时注意观察黏膜的细微变化，对可疑病灶多点活检是提高早癌检出率的关键。然而，多数早期食管癌在普通内镜下表现不典型，可能会被漏诊，病灶范围亦不清晰，因而检查中结合色素或电子染色的方法进行观察有助于提高病变检出率。

B. 色素内镜：将各种染料散布或喷洒在食管黏膜表面后，使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜明对比，更清晰的显示病灶范围，并指导指示性活检，以提高早期食管癌诊出率。色素内镜常用染料有碘液、甲苯胺蓝等，可单一染色，也可联合使用。

（a）碘染色：正常鳞状上皮细胞内富含糖原，遇碘可变成深棕色，而早癌及异型增生组织内糖原含量减少甚至消失，呈现不同程度的淡染或不染区。不染区的黄色程度从淡黄到深黄，取决于病灶的异型程度。根据病变着色深浅、范围大小及边缘形态，结合指示性活检，可提高高危人群早期鳞癌及异型增生的检出率。注意对碘过敏、甲亢患者不能使用该法。

（b）甲苯胺蓝染色：甲苯胺蓝为碱性染料，可与组织细胞的酸性物质相结合使之呈蓝色。因癌细胞增殖活跃，富含核酸物质，易被甲苯胺蓝染色，而正常细胞核内遗传物质相对较少，遇甲苯胺蓝着色不明显。与碘染色相比，甲苯胺蓝染色对操作技术要求更高，耗时长，假阳性率较高，因此在国内并不常用。

（c）联合染色：单一染色对早期食管癌及癌前病变的检出效率受到染色原理、染色剂浓度等因素影响，而联合染色法可使各染色方法取长补短。研究报道碘液-甲苯胺蓝染色法和碘液-亚甲蓝染色法对早期食管麟癌及癌前病变检出的准确率高于单独碘染色，且对病变浸润程度评估也有一定价值。

C. 电子染色内镜：通过特殊的光学处理实现对食管黏膜的电子染色，比白光内镜更能清楚显示黏膜表面结构、微血管的形态及病变范围，又可弥补色素内镜的染色剂不良反应及染色耗时长等不足。电子染色内镜和普通白光内镜之间可实现反复切换对比观察，操作更为简便。

窄带成像技术（narrow band imaging，NBI）已广泛应用于临床，其对早期食管癌的诊断价值已得到公认。研究发现NBI在食管鳞癌筛查方面较普通白光内镜有明显优势，另有研究报道其对食管鳞癌诊断的准确度和特异度优于碘染色，尚需更多研究进一步证实。利用NBI结合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细血管袢（intrapapillary capillary loops，IPCL）和黏膜微细结构有助于更好地区分病变与正常黏膜及评估病变浸润深度，已成为早期食管癌内镜精查的重要手段。

智能电子分光技术（flexible spectral imaging color enhancement ，FICE）将白光分解成不同波段，可进行多达50种光谱组合，从而获得不同黏膜病变的最佳图像，可清晰显示IPCL，可作为碘染色的重要补充。智能电子染色内镜技术（I-Scan）增强了不同性质黏膜间颜色的对比，在表面增强、对比度、色调处理方面有了很大提升。

D. 放大内镜（magnifying endoscopy）：放大内镜是在普通内镜的前端配置了一个可调焦距的放大系统，可将食管黏膜放大几十甚至上百倍，有利于观察组织表面显微结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化，尤其在与电子染色内镜相结合时，其对黏膜特征显示更为清楚，不仅可鉴别黏膜病变的良恶性，进一步提高早期食管癌检出的准确度，还可清晰显示病变的边界和范围，指导治疗方式的选择。

E. 激光共聚焦显微内镜（confocal laser endomicroscopy，CLE）：CLE可将组织放大至1000倍，从微观角度显示细胞及亚细胞结构，在无需活检的情况下即可从组织学层面区分病变与非病变区域，实现“光学活检”的效果。CLE可实时提供早期食管癌的组织学成像且精确度较高，省去了病理活检步骤，大大缩短诊断时间。利用对CLE三维重建图像对食管鳞状上皮表面成熟度进行评分，可有效区分鳞状上皮内瘤变和非肿瘤上皮，敏感度为81%，特异度超过90%。

F. 自发荧光内镜（autofluorescence imaging，AFI）：自发荧光内镜可将正常组织与病变组织自发荧光光谱的不同转换为成像颜色的差异，从而对其加以区分。但自发荧光内镜检查对设备要求比较高，检查费用昂贵，且发现食管鳞状上皮异型增生的敏感度和阳性预测值较低，目前临床应用较少。

早期食管癌的内镜精查应以普通白光内镜检查为基础，全面细致地观察食管的各个部分，根据各医院的设备状况和内镜医师经验，综合使用染色内镜、放大内镜、共聚焦显微内镜等特殊技术可进一步突显早期食管癌的内镜下表现，并有助于了解病变范围、浸润深度及病理类型，指导治疗方案的选择。早期食管癌内镜精查流程详见图5。

*病理检查主要为指示性活检，但对反映病变全貌有一定局限性，经仔细评估必要时可进行内镜下诊断性切除

病变层次分类：病变仅局限于上皮内（epithelium，EP），未突破基底膜者，为M1（原位癌/重度不典型增生；Tis）；早期食管癌分为黏膜内癌和黏膜下癌：黏膜内癌分为M2和M3；M2指病变突破基底膜，浸润黏膜固有层（lamina propria mucosa，LPM）；M3指病变浸润黏膜肌层（muscularis mucosa，MM）。黏膜下癌根据其浸润深度可分为SM1、SM2、SM3，SM1指病变浸润黏膜下层上1/3；SM2指病变浸润黏膜下层中1/3；SM3指病变浸润黏膜下层下1/3 。对于内镜下切除的食管鳞癌标本，以200μm作为区分黏膜下浅层和深层浸润的临界值，二者淋巴结转移风险有显著区别。

3.早期食管癌内镜下治疗术前评估

（1）病灶范围、浸润深度及淋巴结转移评估

目前，对于无淋巴结转移的早期食管癌主张行内镜下微创治疗，而已有淋巴结转移或尚未发现淋巴结转移但风险较高的SM2、SM3食管癌，以及有远处转移的病变仍首选外科手术治疗，因此术前准确判断肿瘤浸润深度、范围及有无淋巴结转移是选择合理的治疗方式和评估预后的先决条件。判断肿瘤范围主要借助色素内镜和电子染色内镜，对浸润深度的评估则主要依靠超声内镜、鳞状上皮IPCL分型、病变内镜下形态等信息，但目前缺乏统一的标准，操作者经验水平易对诊断结果产生影响，准确的评估仍依靠术后标本的病理诊断。

超声内镜（Endoscopic ultrasound，EUS）：EUS下早期食管癌的典型表现为局限于黏膜层且不超过黏膜下层的低回声病灶。EUS可清楚显示食管壁层次结构的改变、食管癌的浸润深度及病变与邻近脏器的关系，T分期的准确度可达74%～86%，但EUS对病变浸润深度诊断的准确度易受病变大小及部位的影响。EUS诊断局部淋巴结转移的敏感度为80%，明显高于CT（50%）及PET（57%），但特异度（70%）略低于后二者（83％和85％）。EUS对食管癌腹腔淋巴结转移的诊断敏感度和特异度分别为85%和96%，均高于CT（42%和93%）。 EUS联合FNA可进一步提高对可疑淋巴结转移的诊断效能。由于超声波穿透力有限，EUS难以用于远处转移的评估，应结合CT、MRI或PET-CT等影像学检查。

考虑到成本效益，本共识推荐可应用EUS等内镜技术联合增强CT获得淋巴结转移及远处转移的信息，进一步完善食管癌的术前分期。

（2）病理分型标准及临床处理原则

参照1998年维也纳消化道上皮肿瘤病理分型标准及其修订案（2002年），根据内镜和病理诊断，选择不同的临床处理方式（详见表1）。

表1 消化道上皮肿瘤维也纳分型（修订版）

注：*处理方式的选择应综合考虑病变大小、浸润深度（通过内镜、放射影像或EUS等评估）以及患者年龄、伴随疾病等因素

4.早期食管癌内镜下治疗

（1）治疗原则

与传统外科手术相比，早期食管癌及癌前病变的内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且二者疗效相当，5年生存率可达95%以上。原则上，无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除，可作为符合条件的早期食管癌首选的治疗方式。

A.食管鳞癌适应证

（a）绝对适应证：

①病变局限在上皮层（M1）或黏膜固有层（M2）的T1a期食管鳞癌，未发现淋巴结转移的临床证据。

②癌前病变。

（b）相对适应证：

①病变浸润黏膜肌层（M3）或黏膜下浅层（T1b-SM1，黏膜下浸润深度＜200µm），未发现淋巴结转移的临床证据。

②范围大于3/4 环周、切除后狭窄风险大的病变、同时有手术禁忌证者可视为内镜下切除的相对适应证，但应向患者充分告知术后狭窄等风险。

B.食管腺癌适应证

目前较为公认的内镜切除适应证为：

①直径小于或等于2cm、可完全切除和组织病理学评估证明良好或中度分化、深度不超过浅层黏膜下层，未发现淋巴结转移的临床证据。

②癌前病变。

所有经内镜切除的标本经规范病理处理后，必需根据最终病理结果，决定是否需要追加其他治疗。

C.禁忌证：

1.绝对禁忌证：

①明确发生淋巴结转移的病变。

②若术前判断病变浸润至黏膜下深层，有相当比例患者内镜下切除无法根治，原则上应行外科手术治疗。

③一般情况差、无法耐受内镜手术者。

2.相对禁忌证：

①非抬举征阳性。

②伴发凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者，在凝血功能纠正前不宜手术。

③术前判断病变浸润至黏膜下深层，患者拒绝或不适合外科手术者。

（2）内镜下切除术

早期食管癌常用的内镜切除技术主要包括内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）等。1989年，Saitoh等首次将EMR技术用于表浅食管鳞癌的切除。日本学者Hosokawa等设计并开始使用头端绝缘电刀（insulation-tipped knife，IT刀）治疗消化道早癌标志着内镜治疗进入了ESD时代，ESD技术的出现使较大消化道黏膜病灶的完整切除成为可能，消化道早癌和癌前病变的内镜切除适应证再次得到扩展。目前，食管ESD技术已趋于成熟。

（3）适应证和禁忌证

内镜下切除治疗主要用于淋巴结转移风险低且可能完整切除的食管癌病变。目前国内尚无统一规范的内镜下切除适应证，由于欧美食管癌发病率及鳞癌比例较低，加之内镜下切除技术的应用现状与我国差别较大，因此，国内早期食管癌内镜下切除治疗多以参考日本指南为主。

日本食道学会（JES）食管癌诊治指南（2012年版）：早期食管癌内镜下切除的绝对适应证：病变局限在上皮层或黏膜固有层的T1a期食管癌，淋巴结转移风险极低，内镜下切除可获得根治。内镜下切除的相对适应证：病变浸润黏膜肌层（M3）或黏膜下浅层（T1b-SM1，黏膜下浸润深度＜200μm）。黏膜下浸润深度超过200μm的病变发生淋巴结转移的比例高，内镜下治疗难以根治。

内镜治疗适应证多基于国外数据，目前有研究显示部分超出现有内镜治疗适应证的患者预后仍然较好，所以需要国内多中心研究进一步确定内镜下治疗的适应证。

目前，国内较为公认的早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证：病变层次局限在上皮层或黏膜固有层的食管癌（M1、M2）；食管黏膜重度异型增生。内镜下切除的相对适应证：病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层（M3、SM1），未发现淋巴结转移的临床证据。范围大于3/4环周、切除后狭窄风险大的病变可视为内镜下切除的相对适应证，但应向患者充分告知术后狭窄等风险。内镜下切除的禁忌证：明确发生淋巴结转移的病变；若术前判断病变浸润至黏膜下深层及以上，原则上应行外科手术治疗；若患者拒绝或不适合外科手术，可考虑内镜下切除治疗。内镜下切除的相对禁忌证：非抬举征阳性；伴发凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者，在凝血功能纠正前不宜手术；有食管静脉曲张者；一般情况差、无法耐受内镜手术者。

（4）操作相关并发症及处理

虽然内镜下切除属于微创治疗，但受设备器械、内镜技术方法、操作者经验、患者全身情况等因素的影响，仍存在一定的并发症发生率，主要包括出血、穿孔、术后食管狭窄、感染等。

A. 出血：术中出血指术中需要止血治疗（如电凝或止血夹止血）的局部创面出血；术后迟发性出血指操作术后30天内出现呕血、黑便等征象，血红蛋白下降20g/L以上。

出血发生率及危险因素：国外文献报道，食管EMR相关出血率可达2%，ESD术中出血常见，术后迟发出血率不足1%。国内文献报道，EMR术中出血发生率为1.52%~11.7%，迟发性出血率为0～7.04%。ESD术中出血率为22.9%～59.6%，迟发性出血率为0～4.88%。EMR出血与切除病变的大小有一定的关系，病灶>2.0 cm者出血机率增加，混合电流切除者易发生术中出血，凝固电流切除者易发生延迟性出血。食管ESD出血可能与病变部位、大小及类型、剥离层次、病变的黏连程度、血管分布、操作者的熟练程度等相关。

出血治疗原则及处理方法：术中出血多见，应根据情况选择最佳的止血方法。对于少量渗血，内镜喷洒肾上腺素生理盐水即可有效，而大量的渗血则可酌情选用内镜黏膜下注射肾上腺素生理盐水，或采用热活检钳钳夹止血以及APC止血，也可用止血夹夹闭出血部位进行止血。术后出血相对少见，若患者血流动力学稳定，经保守治疗一般可恢复；而支持治疗后仍存在血流动力学不稳定，则需急诊内镜下电凝、止血夹确切有效止血，极少需要外科手术。术中出血多因操作中损坏黏膜下血管所导致，因此，操作中采取必要的预防措施是极为重要的，包括黏膜下注射液中加入肾上腺素生理盐水以收缩血管，术中应用热活检钳对可疑血管进行钳夹电凝处理等。病变切除后仔细处理创面，对可见血管进行预凝，有助于预防术后出血。术后应用止血药和抗酸剂也可达到预防出血的效果。

B. 穿孔：食管EMR穿孔较少，但ESD相关穿孔并不少见。术中穿孔可及时发现。术后患者出现前胸和颈部皮下气肿，胸部平片或CT发现纵隔气体或查体见穿孔征象等，应考虑术后穿孔。

穿孔发生率及危险因素：国外文献报道，EMR穿孔率不超过2%，ESD穿孔率2~10%。国内文献报道，EMR穿孔率小于6.3%，ESD穿孔率0～11.5%。ESD穿孔与操作者经验、病变部位及大小、病变处有无溃疡形成等相关。操作过程中使用CO₂气体及预防性夹闭肌层破损处可降低穿孔发生率，而创面处肌层暴露则会增加穿孔风险。消化道内积聚大量气体，容易使小的肌层裂伤形成穿孔，因此，操作过程中应及时抽吸消化道内的气体。严格掌握内镜切除适应证、充分的黏膜下注射及选用合适的器械也有利于预防穿孔发生。

穿孔治疗原则及处理方法：术中及时发现穿孔，后续操作应减少注气注水，切除结束后行内镜下夹闭，术后予禁食、胃肠减压、静脉使用广谱抗生素及支持治疗等保守治疗多可恢复，有利于降低外科手术率。内镜夹闭失败或穿孔较大内镜无法夹闭时，可能需要外科手术，以防病情进展。穿孔并发气胸时，应及时进行负压引流。隐形穿孔保守治疗多可痊愈。

C. 食管狭窄：指内镜切除术后需要内镜下治疗的食管管腔狭窄，常伴有不同程度的吞咽困难，多在术后1个月出现。

狭窄发生率及危险因素：病变大小、浸润深度及创面的环周比例和纵向长度对食管内镜切除术后狭窄率影响较大，其中，切除范围大于3/4周及浸润深度超过M2是发生术后狭窄的独立危险因素。大于3/4环周的病变内镜切除术后狭窄发生率可达88％~100%。

狭窄治疗原则及处理方法：内镜下食管扩张术是最常规的治疗方法，多数狭窄经数次内镜下扩张可缓解，存在高危因素的病例术后行预防性食管扩张可降低狭窄发生率。支架置入可作为难治性病例的选择，但存在疼痛、肉芽组织长入支架、食管溃疡形成及部分支架不能取出等问题，近来有研究报道预防性覆膜支架置入可安全有效降低近环周食管ESD患者术后狭窄发生率。生物可降解支架因支架降解支撑力下降及移位等问题导致长期疗效不理想。口服或黏膜下注射糖皮质激素是预防狭窄的重要措施，通过口服或黏膜下注射激素可以降低狭窄的程度和减少扩张的次数。口服及局部注射糖皮质激素可有效预防术后狭窄发生，降低扩张需求，但最佳方案尚未达成共识。目前多采用如下方案：糖皮质激素局部注射方法如下，在ESD术后创面残留的黏膜下层注射曲安奈德（稀释至5mg/ml），注射通常在溃疡边缘开始、由远及近、线性注射，每个位点注射0.5～1ml，共注射20～40个位点，总量控制在100mg。也有文献报道，通过术后多次注射糖皮质激素预防狭窄，即在ESD术后残留的黏膜下层注射倍他米松，共注射8～10个位点，总量控制在4～8mg，每周1～2次直至创面完全上皮化。局部注射糖皮质激素切勿碰到肌层，否则存在发生迟发性穿孔的可能。口服糖皮质激素预防狭窄可分为长期（高剂量）和短期（低剂量）两种。长期（高剂量）口服泼尼松龙，术后第3天开始，计量依次递减，30mg/d×2周，25mg/d×2周，20mg/d×1周，15mg/d×1周，10mg/d×1周，5mg/d×1周，共计8周1120mg。短期（低剂量）口服泼尼松龙，术后第2天开始，计量依次递减，30mg/ d×1周，20mg/ d×1周，10mg/ d×1周，共计3周420mg。细胞补片等再生医学技术尚处研究阶段。

（5）内镜下非切除治疗

射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）利用电磁波生物物理中的热效应发挥治疗作用，使肿瘤组织脱水、干燥和凝固坏死，从而达到治疗目的，在多发、病变较长或累及食管全周的早期食管癌及其癌前病变的治疗中具有明显的优势，且其治疗的深度控制在1000μm左右，降低了穿孔和术后狭窄的发生率。初步研究结果显示，RFA可用于Ⅱb型病变，且治疗前活检证实为食管鳞状上皮细胞中度异型增生和（或）重度异型增生及局限于M2层的中-高分化鳞癌。符合条件早期食管鳞癌及其癌前病变的RFA术后12个月完全缓解率可达97% 。但RFA对早期平坦食管鳞癌疗效的大样本量研究尚缺乏，长期疗效尚需进一步验证。环周型消融系统多应用于多发、延伸较长或环周病变的治疗，治疗过程包括记录消融位置、测量食管内径、置入消融导管进行消融等步骤，依据病变及第一次消融情况，可在清除已消融病变黏膜后行第二次消融（具体步骤见图8、图9），局灶型消融系统则多应用于局灶性病变及术后残余灶的处理，无需经过测量步骤。

内镜下非切除治疗方法还包括光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）、氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）、激光疗法、热探头治疗和冷冻疗法等。这些技术既可单独使用，也可与内镜切除术联合应用。PDT是利用特定激光激发选择性聚集于肿瘤组织的光敏剂产生单态氧，通过物理、化学和免疫等复杂机制导致肿瘤坏死的疗法，可用于处理大面积早期多灶病变，应注意光敏反应、术后穿孔狭窄等不良事件。APC是一种非接触性热凝固方法，可有效处理食管癌前病变，但应用于早期食管癌则需严格掌握适应证。非切除治疗方法致肿瘤毁损，但不能获得组织标本进行精确的病理学评估，也无法明确肿瘤是否完整切除，治疗后需密切随访，长期疗效还有待进一步研究证实。

（六）食管癌分期综合治疗模式

目前食管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗。对食管癌的治疗应在分期后由外科、放射治疗科、化疗科和内镜科等多学科联合讨论会诊后提出个体化综合治疗方案。以下采用的是UICC/AJCC分期（第8版）。

1.Ⅰ期（T1N0M0）：Ⅰa期病变如果病变适合内镜治疗，首选内镜下黏膜切除或黏膜剥离术。如果病变过长>3cm 或过宽>3/4周径或侵及黏膜下层或有可疑淋巴结转移，建议行外科手术治疗。Ib期首选外科手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行内镜下ESD加术后放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌，术后一般不行辅助放疗或化疗。

2. ⅠB期、Ⅱ期和部分ⅢA期（T1b～3N0M0、T1～2N1M0）。首选外科手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放化疗。完全性切除的T2～3N0M0食管鳞癌，术后不行辅助放疗或化疗；对于完全性切除的术后病理报告为T4N0或T1～4N1～3M0食管鳞癌，但由于目前证据还不充分，术后可选择辅助放疗/化疗，亦可以选择观察。对于完全性切除的T2N0M0食管腺癌，术后不行辅助放疗或化疗；对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。对于R1、R2的患者，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。

3.Ⅲ期（T3N1M0、T4N0~1M0）：对于T1～3N1～2M0和部分T4aN0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）可手术切除患者，推荐术前辅助放化疗或辅助放疗或辅助化疗后评估是否可手术治疗。

与单纯手术相比较，术前化疗的价值尚未确定，术前放疗可提高切除率，但并不能改善总体生存率。对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。术前放化疗可改善食管鳞癌患者总体生存率，因此，对于T3以上或有淋巴结转移的可切除患者术前可行辅助放化疗/化疗。对于无淋巴结转移的完全性切除的食管鳞癌患者，不推荐常规术后化疗。对于完全性切除的食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后辅助放化疗。对于R1、R2的患者，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。

对于不能手术的Ⅲ期患者，目前的标准治疗是同步放化疗。

4.Ⅳ期（任何T，任何 N，M1，N3 或T4b）：主要以化疗/放化疗/放疗为主。对于一般状况较好者（ECOG评分≤2或Karnofsky评分≥60分），可加用加化疗：①对于HER2高表达的腺癌一线化疗建议联合曲妥珠单抗。②腺癌二线和后续治疗雷莫卢单抗可单独应用或联合化疗。③二线和后续治疗如果MSI-H或dMMR可应用Pembrolizumab。④三线和后续治疗PD-L1阳性（PD-L1>1）的腺癌可应用Pembrolizumab。

一般状况不能耐受上述治疗者，以姑息和支持治疗为主要手段，治疗目的为延长生命，提高生活质量。

姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗及营养支持等。

（七）中医中药治疗

中医药治疗有助于改善手术后并发症，减轻放、化疗的不良反应，可以作为食管癌治疗的重要辅助手段。对于高龄、体质差、病情严重而无法耐受西医治疗的患者，中医药治疗可以作为辅助的治疗手段。

对于早期发现的食管癌前病变（如：食管溃疡与食管炎，食管黏膜白斑，食管上皮不典型增生，食管瘢痕狭窄等）可选择中医药治疗调理，且需要加以饮食结构、生活方式的调整，有可能延缓肿瘤的发生。

五、治疗指引图

附录E

Siewert分型：是Siewert等学者基于食管胃交界部的解剖学特点提出的分型，也称Munich分型。他们认为，远端食管腺癌和贲门腺癌应属同一种疾病，即食管胃交界部腺癌。食管胃交界部腺癌是指肿瘤中心位于解剖学上食管胃交界部（解剖学上的食管胃交界部是指管状食管变为囊状胃的部位，即食管末端和胃的起始，相当于希氏角或腹膜返折水平或食管括约肌下缘，与组织学上的鳞柱交界不一定一致）上、下各5cm这段范围内的腺癌。可分为三型： Ⅰ型：相当于远端食管腺癌，肿瘤中心位于食管胃交界部上1cm-5cm处。 Ⅱ型：相当于贲门腺癌，肿瘤中心位于食管胃交界部上1cm-下2cm处。 Ⅲ型：相当于贲门下腺癌，肿瘤中心位于食管胃交界部下2cm-5cm处。