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手把手教你超声引导下枕大、枕小神经阻滞  声明：本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。 作者 柴彬，崔旭蕾  枕大神经（GON）阻滞常用于改善不同类型的慢性原发性头痛（每月15天以上头痛），包括：枕神经痛、颈源性、偏头痛和丛集性头痛。 行枕大神经阻滞时可以单纯局部麻醉注射或复合类固醇激素。GON阻滞可以采用体表定位和超声引导两种方法。 经典的体表定位方法为在上项线水平触及枕动脉搏动，在枕动脉内侧注射局麻药。相比之下，超声引导技术可视，更具目标特异性，这在许多临床研究资料中证实。  GON是第二颈椎（C2）脊神经后支的感觉分支。与枕小神经共同支配枕部皮肤直至头顶（顶点）感觉。 GON由C2脊神发出经寰枢关节后外侧，向侧下方走形，出现在头下斜肌（OCIM）下缘。GON在头下斜肌（OCIM）和头半棘肌（SSCM）之间的筋膜平面上穿行，在穿出SCCM之前，GON始终在OCIM的后表面向上走行。 当GON穿出斜方肌的上部或穿过斜方肌和胸锁乳突肌之间的腱弓时，其浅表神经就终止了，在此位置GON位于枕动脉内侧。 枕下三角由头下斜肌、头上斜肌和头后大直肌组成。  颈后外侧区右枕下三角区的解剖学 GON = greater occipital nerve 枕大神经 OCIM = obliquus capitis inferior muscle 头下斜肌 OCSM = obliquus capitis superior muscle 头上斜肌 RCPMM = rectus capitis posterior major muscle 头后大直肌 SsCM = semispinalis capitis muscle 头半棘肌 OCIM是GON定位的重要深层肌肉标志。右侧OCIM起自枢椎（C2）棘突右侧结节止于外侧寰椎（C1）横突（下图）。RCPMM起自枢椎的棘突止于枕骨的下项线外侧。  右侧颈后外侧枕下三角区的尸体标本，去除半棘肌 yellow arrows = greater occipital nerve 黄箭头=枕大神经 OCIM = obliquus capitis inferior muscle 头下斜肌 OCSM = obliquus capitis superior muscle 头上斜肌 RCPMM = rectus capitis posterior major muscle 头后大直肌 行GON阻滞时正确识别椎动脉（VA）很重要。在进入枕下三角之前，VA位于OCIM的前面，在这一平面上，椎动脉非常接近寰椎的横突，注意VA在GON外侧。  椎动脉相对于GON的位置 yellow arrows = greater occipital nerve 黄箭头=枕大神经 OCIM = obliquus capitis inferior muscle 头下斜肌 TP = transverse process of the atlas 寰椎横突 VA = vertebral artery 椎动脉 椎动脉上升穿出C1横突孔后，到达枕下三角（红色标识线），在进入枕骨大孔前，VA要穿越寰椎后弓的一个凹陷。  在超声横断面图像中，低回声GON走形于头半棘肌（SSCM）和头下斜肌（OCIM）之间（下图）。（按照神经阻滞果皮果肉理论，GON走形于两个不同的果皮之间）  枕大神经横断面超声图像 yellowarrows = greater occipital nerve 黄箭头=枕大神经 OCIM = obliquus capitis inferior muscle 头下斜肌 SsCM = semispinalis capitis muscle 头半棘肌  体位：患者俯卧位，头稍向前屈曲 在超声扫查之前，为了便于超声显像，最好扫查区域先备皮。将线性高频10-12MHz超声探头放置在皮肤表面上，以获得GON的最佳横断面超声视图（下图）。注意凸阵探头可以使超声视野更广阔（见临床拾萃评论）  颈部后方超声探头斜轴位放置 通过选择适当的图像深度、聚焦范围和增益来优化超声成像能力，提高图像清晰度。 将超声探头（图中的白色矩形）稍微倾斜，探头内侧端指向枢椎的棘突（枢椎特征性的分叉棘突很容易识别），探头外侧端指向寰椎的横突。  ATL = atlas ATL＝寰椎 AX = axis AX =枢椎 SP = spinous process of axis 枢椎棘突 TP = transverse process of atlas 寰椎横突 White rectangle = transducer position 白色矩形=探头放置位置 有助于超声扫查和神经定位的体表标志： 1.外枕隆突（EOP）；这是超声行系统扫查的起点。 2.乳突下缘；超声探头外侧端指向的位置（超声探头外侧端的位置通常是指向乳突这个骨性标志的下缘）。 3.枢椎（C2）棘突；这是超声探头内侧端应指向的位置。 有助于神经定位的体表骨性标志 ATL = atlas 寰椎 AX = axis 枢椎 EOP = external occipital protuberance 枕外隆突 MP = mastoid process 乳突 SP = spinous process of axis 枢椎棘突 一些超声图像内部的骨性结构，肌肉和血管等标志物可以用来定位GON。 骨性结构标志物是： 1．枕骨和枕外隆突EOP； 2．寰椎的后弓（无棘突）； 3．枢椎特征性的分叉棘突。 肌肉标志是： 1．头下斜肌（OCIM）； 2．头半棘肌（SSCM）。 血管标志物是： 椎动脉，位于GON外侧、OCIM外前方。 神经标志：第二背根神经节，位于椎动脉内侧、OCIM前方。 从脊椎中线开始从头端到尾端进行系统的超声解剖学扫查。 首先将超声探头放在枕后以捕捉脊柱中线枕骨和枕外隆突（EOP）的横断面视图 超声探头放在颅后显示枕外隆突 颅后超声横断面图像显示中线的枕骨和枕外隆突，枕骨下方的声影（无回声区）和枕骨上方皮下组织 EOP = external occipital protuberance 枕外隆突 然后向尾端缓慢移动超声探头以捕捉枕骨下方寰椎后弓的横断面图像。注意寰椎没有棘突。这是枕骨下方遇到的第一个骨结构。 颅后超声横断面图像显示位于中线的寰椎及其下方的声影（无回声区） 然后将超声探头向尾端移动到C2水平。枢椎有一个特征性的突出的分叉棘突，有左和右结节。 Left tubercle of axis 枢椎棘突左侧结节 Right tubercle of axis枢椎棘突左侧结节 一旦确定枢椎棘突，将超声探头向外侧移动，扫查识别头下斜肌（OCIM），这是一个很容易识别的肌肉，在枢椎椎板后方、半棘头肌（SSCM）的前方。 超声探头斜轴位放置，超声探头外侧端指向头侧乳突方向 注意，现在超声探头向头侧方向稍微倾斜（斜轴位放置），其外侧端指向乳突下缘。 OCIM = obliquus capitis inferior muscle 头下斜肌 SsCM = semispinalis capitis muscle 头半棘肌 沿OCIM肌腹向外侧横向移动超声探头。枢椎的棘突不再可见。识别出一个椭圆形低回声结构，且夹在SsCM和OCIM之间，这是GON。 颅后超声横断面视图显示：低回声GON（枕大神经）在SsCM（头半棘肌）和OCIM（头下斜肌）之间 GON = greater occipital nerve 枕大神经 OCIM = obliquus capitis inferior muscle 头下斜肌 SsCM = semispinalis capitis muscle 头半棘肌 OCIM的深面（前方）是另一个低回声结构，即第二背根神经节（DRG） 颅后超声横断面视图显示在OCIM（头下斜肌）前方低回声的背根神经节（DRG） DRG = the second dorsal root ganglion 第二背根神经节 GON = greater occipital nerve 枕大神经 OCIM = obliquus capitis inferior muscle 头下斜肌 继续向外侧移动超声探头，并沿OCIM外侧定位椎动脉，VA（椎动脉）可以经彩色多普勒证实。继续向外侧扫描，识别OCIM在寰椎横突附着处。 超声探头进一步向外侧移动以定位椎动脉 彩色多普勒显示椎动脉位于背根神经节外侧，OCIM（头下斜肌）附着于横突的下方 DRG = the second dorsal root ganglion 第二背根神经节 OCIM = obliquus capitis inferior muscle 头下斜肌 TP = transverse process of atlas 寰椎横突 VA = vertebral artery 椎动脉 注意，椎动脉（在彩色多普勒为蓝色血流，由于超声探头角度引起）是OCIM的前方。 从探头外侧进针，向内侧前进以接近GON（枕大神经） arrows = block needle 箭=针体行进路径 OCIM = obliquus capitis inferior muscle 头下斜肌 SsCM = semispinalis capitis muscle 头半棘肌 在GON周围注射2-4ml局部麻醉剂之前，先用水分离技术确认液体在正确的平面内扩散。 局麻药在头半棘肌与头下斜肌平面内扩散（超声引导神经阻滞的果皮果肉理论，即在两层不同的果皮之间扩散） LA = local anesthetic 局麻药 OCIM = obliquus capitis inferior muscle 头下斜肌 SsCM = semispinalis capitis muscle 头半棘肌 低频探头的使用： 如果合适的话，使用低频凸阵超声探头获取该区域更广阔的超声视野，以完整地显示OCIM。OCIM起自中线枢椎棘突，止于外侧寰椎横突。 尽管使用低频超声，GON通常仍可被辨识。 低频探头下的枕大神经 低频探头扫查第二根背根神经节 arrow =the second dorsal root ganglion第二背根神经节 椎动脉在更靠外侧的位置可以看到 低频超声扫查偏外侧的椎动脉 arrow = vertebral artery 椎动脉 枕大神经阻滞讲完以后，因为临床实践过程中，对枕后颈源性头痛我们一般是枕大神经、枕小神经一块阻滞，所以，枕小神经也要介绍一下：颈浅丛分支—枕小神经阻滞。 枕小神经是颈浅丛的一个分支，起源于C2神经腹侧支，其走行方向跟耳大神经相似，在Erb点出胸锁乳突肌（Erb点：胸锁乳突肌后缘耳大神经浅出处），在头夹肌表面沿着胸锁乳突肌后缘走形，在枕后区域穿出深筋膜，提供头颈部、耳后、耳上的皮支感觉支配。 枕小神经（黑色箭）短轴视图 GV 耳大静脉；OV枕静脉 SCM 胸锁乳突肌 SC 头夹肌 Lateral 外侧 Medial 内侧 超声技术： 超声探头定位胸锁乳突肌中点，枕小神经表现为低回声椭圆形结构，行走于SCM和头夹肌之间的筋膜层。枕静脉与枕小神经伴行，超声扫查追踪过程中可以作为枕小神经定位标志。 视频9链接网址：http://wolterskluwer.ern ... d-16-00156_sdc9.mp4 枕大神经参考文献： 1.Walker J, Howell S. 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