【原】枕神经头痛与神经阻滞治疗

一.什么枕大神经头痛

1983年有人提出颈源性头痛的理论，认为枕大神经受压，牵拉或颈部多种因素影响导致枕大神经源性头痛。枕大神经痛是临床中常见病、多发病之一。枕神经痛（occiptal neuralgia）呈阵发性剧烈疼痛，位于枕部和后颈部，向头顶（枕大神经）、乳突部（枕小神经）和外耳部（耳大神经）放射，沿神经走行的上颈部偶有触痛。疼痛性质多为持续性钝痛，并伴阵发性加剧，也有间歇性发作。头颈部活动、咳嗽、喷嚏时疼痛加剧。枕神经痛分为原发性和继发性两种。原发性枕神经痛是指感染或中毒性神经炎；继发性神经痛常由于颈枕部肌纤维织炎、局部感染、肌肉紧张、劳损外伤、颈椎病、颈椎结核、类风湿性脊柱炎、环枕部先天畸形、枕下关节韧带损伤等疾病所致。常由受凉、潮湿、劳累、不良姿势的睡眠等因素所诱发。

Walker J, Howell S. Ultrasound guided greater occipital nerve blocks for post-traumatic occipital neuralgia. W V Med J 2014;110:12-3.

 

二.枕大神经临床解剖

枕大神经的走行、分布与分段分别为：

(1)枕大神经为C2神经后支的内侧支，出椎管后呈弧形绕过头下斜肌下缘，向上内行走，与矢状面约呈70°角，冠状面呈60°角，穿行于头半棘肌和头最长肌之间。

(2)枕大神经起始点约位于C2棘突上2.0cm，后正中线旁开2.5cm处。在C2棘突上方约2.2cm，后正中线旁开约2.0cm处穿出肌肉，在斜方肌和胸锁乳突肌腱性止点纤维深面，紧贴项筋膜，于筋膜水平位，斜形走向外上，开始段与后正中线约呈30°～40°角，邻近上项线处增至55°～70°角，走行距离约5cm，在上项线距枕外隆突约3.5cm处，浅出皮下，该处为斜方肌腱性索带与枕骨之间形成一纤维骨性孔道，直径约2mm。浅出皮下后，与枕动脉伴行，分成2～5支，支配枕部皮肤，皮支最远可解剖到冠状缝。

(3)根据枕大神经解剖走行特点，可将枕大神经分为肌内段及筋膜内段。

三.治疗

1手感穿刺：有效治疗手段主要是药物治疗及神经阻滞，主要以神经阻滞为主。以往的神经阻滞是采用体表定位盲法穿刺，由于枕大神经周围毗邻椎动脉，椎管及脊神经等重要解剖结构，存在较大风险。

2超声引导

1. 头后下斜肌和头半棘肌间阻滞点：为枕大神经从椎管出来后的第一卡压出处，患者俯卧位，头稍向前屈曲，在超声扫查之前，为了便于超声显像，最好扫查区域先备皮。将线性高频10-12MHz超声探头放置在皮肤表面上，将超声探头内侧端指向枢椎的棘突，探头外侧端指向寰椎的横突以获得枕大神经的最佳横断面超声视图，局部消毒，采用平面内进针，直至针尖到达头半棘肌与头后下斜肌之间筋膜层。

   有助于超声扫查和神经定位的体表标志：①外枕隆突（EOP）；这是超声行系统扫查的起点。②乳突下缘；超声探头外侧端指向的位置（超声探头外侧端的位置通常是指向乳突这个骨性标志的下缘）。③枢椎（C2）棘突；是超声探头内侧端应指向的位置。骨性结构标志物是：①枕骨和枕外隆突EOP；②寰椎的后弓（无棘突）；③枢椎特征性的分叉棘突。

Cho JCS, Haun DW, Kettner NW. Sonographic evaluation of the greater occipital nerve in unilateral occipital neuralgia. J Ultrasound Med 2012;31:37-42.

1. 短轴扫描

   从脊椎中线开始从头端到尾端进行超声扫描：首先将超声探头放在枕后脊柱中线枕骨和枕外隆突（EOP的横断面，超声探头放在颅后显示枕外隆突。

   

   向尾端缓慢移动超声探头看到枕骨下方寰椎后弓的横断面图像，寰椎没有棘突，是枕骨下方遇到的第一个骨结构。颅后超声横断面图像显示位于中线的寰椎及其下方的声影（无回声区）。

   

   再将超声探头向尾端移动到C2水平。枢椎特征性的分叉棘突，有左和右结节。

   

   确定枢椎棘突，将超声探头向外侧移动，很容易识别头下斜肌（OCIM），在枢椎椎板后方、半棘头肌（SSCM）的前方。

   

   沿OCIM肌腹向外侧横向移动超声探头。枢椎的棘突不再可见。识别出一个椭圆形低回声结构，且夹在SsCM和OCIM之间，就是枕大神经。

   

2. 低回声GON（枕大神经）在SsCM（头半棘肌）和OCIM（头下斜肌）之间，OCIM的深面（前方）是另一个低回声结构，即第二背根神经节（DRG）。

   

   继续向外侧移动超声探头，并沿OCIM外侧定位椎动脉，VA（椎动脉）可以经彩色多普勒证实。继续向外侧扫描，识别OCIM在寰椎横突附着处。

   

   彩色多普勒显示椎动脉位于背根神经节外侧，OCIM（头下斜肌）附着于横突的下方。椎动脉（在彩色多普勒为蓝色血流，由于超声探头角度引起）是OCIM的前方。

   

   局麻药在头半棘肌与头下斜肌平面内扩散（超声引导神经阻滞的果皮果肉理论，即在两层不同的果皮之间扩散）。

   

   

   

（2）枕大神经长轴扫描：超声引导枕大神经的扫查即在横断面识别枕大神经周围标志性结构，把枕大神经放置于探头中央，然后探头旋转90度，即可得到超声引导下枕大神经长轴图像。

Ultrasound-guided greater occipital nerve blocks and pulsed radiofrequency ablation for diagnosis and treatment of occipital neuralgia. 2013;3:256-9.