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让我们一起做进击的呼吸治疗师！ 如何才能有效的肺复张？ 来源 | 中国呼吸治疗（rt-china） 投稿 | acrcchina@126.com ARDS患者之间肺组织的可复张性差异很大，从几乎可以忽略到超过50%不等，可复张性高的ARDS患者应积极采用肺复张手法，以复张塌陷肺泡和改善肺内分流及低氧血症，但对于可复张性低的ARDS患者即使采用肺复张手法塌陷肺组织的开放，反而可能导致肺的过度膨胀。因此，在机械通气时，对每个患者肺可复张性进行评估，并据此选择恰当的PEEP水平，既可以使得肺泡得到充分复张，又可以减少广泛应用高PEEP引起的VILI，具有重要的临床意义。 ▲ARDS Gattinoni分区[1]。灰色区域为过度通气区或“干区”、“baby lung”，需要采取LVT/PHC。红色区域为可复张区或湿区，黑色区域为实变区，两者均采取RM+最佳PEEP。 目前，评价肺可复张性的方法主要有2类。 一类是通过影像学的手段进行解剖评估，通过测量跨肺压增加后，既往通气不良或者不通气区域重新开放肺容积的量来进行评价，主要包括胸部CT、肺部超声、电阻抗断层成像技术（EIT）和PETCT法等。 另一类为功能性评价，通过RM对呼吸功能的影响来进行判断，比如应用PEEP后，复张的肺泡所引起的通气的改变会引起呼吸力学参数的改变，动脉血氧分压（PaO2）升高、二氧化碳分压（PaCO2）下降、顺应性的改善以及功能残气量的增加等，目前应用较多的主要为PV曲线法、呼气末肺容积法、肺牵张指数法。本文将介绍CT法、P-V曲线法、肺部超声法三种。 一、胸部CT法 胸部CT能够精确的评估ARDS患者肺气体和组织的容积。传统上，根据其CT值将肺的通气程度分成四个等级—— 1)正常通气，CT值在-900HU到-500HU； 2) 过度通气，低于-900HU； 3）通气不良，-100HU到-500HU之间； 4）不通气，CT值超过-100HU。 了解CT的像素大小和层厚后，即可对目标区域的肺容积进行精确地计算。 ▲CT。评价肺通气的金标准[2] 应用PEEP后，肺组织的通气会产生相应的变化，对肺CT每个层面通气的变化进行分析，通过计算RM后通气不良以及不通气区域肺组织减少的容积，即可对肺可复张性进行评价。同时，CT法还可以评估PEEP造成的正常肺组织的膨胀和过度膨胀状态，但这种方法需要对应用复杂的软件对每个层面进行描计，所需时间较长。 尽管CT法被很多人认为是评价肺可复张性的金标准，但其缺点也相当明显，它需要将患者转运至ICU外，并会使患者遭受更多剂量的辐射，不能常规应用而且难以重复，使其临床应用受到了很大的限制。 二、P-V曲线法 在20世纪90年代早期，Ranieri等就提出可以使用P-V曲线来评估RM。当肺容积增加时，呼吸末压为零（ZEEP）状态下的P-V曲线的上凸提示呼吸系统顺应性的下降，如果不同PEEP时的P-V曲线与ZEEP时的P-V曲线能相重叠，则表明没有任何复张的肺泡存在，反而出现了肺的过度膨胀。与之相反，当肺容积增加时，ZEEP状态下P-V曲线的下凹表明肺泡的进行性复张，PEEP的应用引起了P-V曲线上移，表明肺泡已得到复张。 ▲P-V曲线评估肺可复张性[3]。EELVZEEP—ZEEP时的呼气末肺容积；ILV-10、ELV-10—气道压力10cmH2O，吸气/呼气支对应的肺容积；TLC—气道压力40cmH2O时肺总量；MH—maximal volume hysteresis，最大闭陷容积。 我们可以在气道压相同时，测量不同PEEP水平时的P-V曲线，所增加的肺容积即为所复张的肺容积｡近20年来，P-V曲线法主要被用作评估RM，但因为其实施较为复杂，限制了其临床应用。随着持续低流速P-V曲线法的出现，尤其是可以描绘P-V曲线的特殊呼吸机出现，不同PEEP水平下的P-V曲线在床旁的获得越来越方便，但是，这种方法的缺点在于其也不能提供肺过度膨胀的信息，并且需要患者处于深度镇静肌松状态。 三、肺部超声法 肺部超声在重症医学领域的应用越来越广泛，已经形成了一套完整的理论体系，有研究显示，ICU患者肺部超声的诊断价值优于床旁X线。ARDS患者肺通气的各种状态均可以通过肺部超声明确诊断。 ▲ARDS肺部超声的演变[4]。“Black”对应Normal；“Black and white”对应Mild/moderate interstitial edema；“White”对应Severe interstitial edema/alveolar edema；“Grey”对应Consolidation。 全面评估肺的通气状态时，可将整个胸壁划分为12个区域：以腋前线与腋后线作为解剖标志将胸壁分为前壁、侧壁及后壁3个区域，每个区域再分为上下2个部分。 根据肺通气的4种状态[5]分别将每个目标区域评分，将得到的分相加，从而可以得出总的肺通气评分｡而为了评估肺部各个区域通气状态的变化，有学者提出了“肺的再通气评分”方案[6]｡在不同PEEP水平测量肺部各个区域超声影像的改变，并根据其改变算出不同的得分，得分的总和即可判断肺部通气状态的改变。 ▲肺通气的4种状态[5]和肺的再通气评分[6]。N—normal aeration（正常通气）；B1—moderate loss of lung aeration（中度肺通气不良）；B2—severe loss of lung aeration（严重肺通气不良）；C—lung consolidation（肺实变）。 超声的再通气评分已经被应用于评估ARDS患者肺可复张性，Bouhemad等使用了肺部超声对30例ARDS患者肺可复张性进行了评估，结果显示，P-V曲线法所测出的可复张容积与肺超声的再通气评分有着非常好的相关性｡同时，再通气评分与氧合的改善也密切相关。这些结果显示，肺部超声是床旁评估肺可复张性的一个可靠手段｡ 肺部超声法具有显著的优点：①即时操作，无镇静肌松要求；②可用于重力依赖区或非重力依赖区肺复张效果的评估。但其也存在明显的缺点：①肺非静态，可能低估肺复张状况；②患者因素影响准确性（胸壁皮下脂肪厚度、胸壁皮下气肿等）；③受操作者熟练程度限制；④不能区分正常通气或过度通气，不能作为肺复张评价的唯一指标。 目前已有多种方法可以评估ARDS患者RM潜能，但在实际临床工作中，时间紧急，我们可以先简单的进行初步评估，阿T总结如下图—— 希望能够对你有所帮助。 参考资料： 1.Lung tissue in which aeretion can be restored. N Engl J Med, 2006, 354:1775-1786 2.Crit Care Med 2003;31[Suppl.]:S285–S295 3.Cardiovascular Ultrasound 2011, 9:6 4.Critical Care 2008, 12:R7 5.Am J Respir Crit Care Med, 2011,183:341-347 6.Am J Respir Crit Care Med, 2011,183:341-347 （本文为中国呼吸治疗原创文章，转载需经授权并标明作者和来源。）
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