【原】COVID-19 机械通气患者对较高呼气末正压的肺反应

一起呼吸鸭 2022-04-11

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背景

国际指南建议对因 COVID-19 导致的中重度 ARDS 患者使用更高（> 10 cm H2O）的呼气末正压 (PEEP)。然而，即使氧合通常随着较高的 PEEP 改善，顺应性和 PaCO2 通常没有改善，好像肺复张很少。

研究问题

COVID-19 导致的早期 ARDS 患者肺复张的可能性是否很小？

研究设计和方法

对40例COVID-19所致ARDS患者在气管插管3d内平卧位进行研究。他们均接受了PEEP试验，在5、10和15 cm H2O的PEEP下测量氧合、顺应性和PaCO2，所有其他通气设置保持不变。20例在5和45 cm H2O下接受了全肺静态CT扫描，另外20例在气道压力5和15 cm H2O下接受了全肺静态CT扫描。肺复张和过度充气分别定义为未充气（密度高于-100 HU）的体积减少和过度充气（密度低于-900 HU）肺隔室的体积增加。

结果

从5到15cm H2O，36名(90%)患者的氧饱和度得到改善，但只有11名(28%)患者的顺应性得到改善，只有14名(35%)患者的PaCO2得到改善。从5到45cmH2O，复张量为351（161-462）毫升，过度充气为465（220-681）毫升。从5到15cm H2O，复张量为168（110-202）毫升，过度充气为121（63-270）毫升。所有患者都出现了不同程度的过度膨胀，其中一半以上的患者超过了复张量。

对较高 PEEP 的功能反应

肺部 CT 的定量分析见表 2 和表 3 以及图 2 和 3，以及 e-图 2-4（https://journal./article/S0012-3692(21)04100-3/fulltext）。

图 1 显示了使用 5、10 和 15 cm H2O PEEP 时气体交换和呼吸系统力学的个体变化。

总的来说，当PEEP从5cmH2O增加到15cmH2O时，36名（90%）患者的氧合情况得到改善，但只有11名（28%）患者的顺应性得到改善，只有14名（35%）患者的PaCO2得到改善。

对较高 PEEP 的形态学反应

20例患者在气道压力为5和15 cm H2O时接受了肺CT。在此，我们比较了在这两种气道压力下，组织和气体在其整个肺和四个隔室中的分布。数据报告为中位数(Q1-Q3)。P值是指Wilcoxon符号秩和检验。如果非充气隔室的密度 > 0 HU（即，高于水密度），则认为气体体积为零。

图 2 气道压力为 5、15 或 45 cm H2O 时 CT 密度的肺容积分布。

图 3 肺部 CT 数据的彩色编码分析。

解释

由COVID-19引起的早期ARDS患者，以仰卧位通气，呈现出很大的肺部复张潜力。即便如此，他们的顺应性和PaCO2一般不会因为较高的PEEP而得到改善，可能是因为过度充气。

临床意义

国际指南建议使用较高的PEEP来缓解COVID-19引起的中重度低氧血症。相应地，在我们地区（意大利伦巴第）入住ICU的3988例患者中，一半患者使用PEEP > 12 cm H2O进行通气，四分之一患者使用PEEP > 15 cm H2O进行通气。回想起来，入住ICU第1天的PEEP是死亡的独立风险因素：任何1 cm H2O增加，死亡率增加4%。

我们没有研究较高或较低PEEP对临床相关结局的影响，如机械通气的存活率或持续时间。因此，我们的研究结果没有为如何设置COVID-19患者的通气提供任何证据。即便如此，他们认为对较高PEEP的反应几乎不可预测；一些患者可能从较低PEEP中获益，即使其ARDS为中度或重度。考虑到气体交换、呼吸系统力学和肺通气（用CT或其他技术测量）的变化作为一个整体可能有助于临床医生根据每例患者的特征设定PEEP。

总之，在这组早期COVID-19、仰卧位通气的患者中，对较高PEEP的反应是可变的，通常比预期的低氧血症严重程度和肺复张的可能性要小。过度充气和过度膨胀的体征很常见。

归纳要点

研究问题：COVID-19导致的早期ARDS机械通气患者对较高PEEP的反应是什么？

结果：当PEEP从5 cmH2O增加到15 cmH2O时，氧合通常改善，但顺应性和PaCO2没有改善。肺CT显示，当气道压力从5增加到45 cmH2O时，肺复张较大，但过度充气可能更大。

解释：在 COVID-19 导致的早期急性呼吸窘迫综合征患者中，较高的 PEEP 可诱发伴过度膨胀的净过度充气。