【163期】每日一案——半夏泻心汤加减

赵某，女，55岁。

患者家庭贫穷，日益操劳，疏食充饥，纳运不健，生化乏源，心神失养多年。

3日前忽觉胸中悸动不安，胸闷短气，动则加剧。时发热，自汗，微恶寒，易受外感，纳差，饮食不思，大便两三日一行。形体瘦削，面带菜色，头发枯槁，肌肤干燥，腹皮薄，柔软不痛。舌淡红，苔薄白；脉细数，三伍不调。

处方：___汤，3剂。(留言处写下您的答案)

二诊：心悸、气短缓解，汗出、恶寒消失。但出现五心烦热，口鼻干燥，牙龈出血，喜冷思饮等症状。拟滋阴清热药3剂服之。

药后心悸止，烦热思冷大减，齿衄不再。守方三剂善后。

答案下期公布

上期答案：半夏泻心汤加减

注：答案非唯一，仅供参考

上一期：年纪轻轻，总想上厕所怎么办？【162期】

上期原医案

患者系潘姓男子，三十二岁。

于数年前口腔内粘膜上出现少量溃疡，近年逐渐加多加重，妨碍语言饮食，服药经久，终难见效。

来诊时持他医所开一方，亦取泻心汤大意，方用党参、黄连、黄芩、黄柏、肉桂、附片、甘草、生姜、大枣之类，谓服后泄泻更甚，口疮勃发，一日三餐如食针毡，刺痛难禁。经其亲友介绍来就余诊。

余诊时口腔症状一如上述，询知大便溏薄，一日二、三次，几与口疮同时发生。原有胃窦炎史，平素脘痛时作，矢气频仍。左脉沉细，左关带弦，右脉小弦，三部分按不衰。舌质淡，舌边及颊粘膜均有多处溃疡，苔薄白微腻。

参合四诊为中气素亏、脾经湿热留滞，故治拟扶中健脾兼清理湿热，取诸泻心汤意增损为方，补清兼行、寒热并用。

方为：党参24g，炒白术15g，茯苓9g，炙甘草9g，黄连3g，炒黄柏9g，炮姜炭3g，姜半夏9g，当归9g，炒白芍9g。每日一剂，水煎服。

另予西瓜霜一支，掺于溃疡处，一日三、四次。

服第一帖后疮疼及泄泻更甚，服至第二帖即均见明显好转，服完三帖，上下唇内溃疡已消，惟颊粘膜与舌上溃点依旧。

于原方加细辛1g，再服三剂，除右颊内尚有两处溃疡外，其余各处均已消失，大便日行一次，已成形，但稍软。原方又服五剂，口内溃疡痊愈，大便正常。（邹孟城医案）

按语：仲圣之方固有投匕即安之效，余信之矣。何以彼医亦以泻心汤为底方而投之反增其病，而先生稍易数味即能速效耶？

余对曰：彼医用药之思路确属不凡，已得辨证之要点，惟将中焦虚寒误认下焦，投以桂附则益火以助热，故病必加重。余以干姜炒炭，既能辅参术健运脾土，又守而不走，敛而能降，纳脾经上行之虚火归于窟宅，待湿热一去，故口疮即愈。

后佐细辛又亦类此，细辛虽属少阴之药，而其敛虚火、治口疮功有独擅也，与姜炭同用，有相辅相成之效。此两味虽属辛热之品，而与桂附之雄烈辛散者，自有天壤之殊。故用姜炭、细辛则效，用肉桂、附子则助纣为虐也。

关于干姜治口疮之机理，尤在泾《医学读书记》见解精辟，其述王肯堂治许少薇口糜及从子懋牾口糜症均用干姜而愈之。

文后曰：“盖土温则火敛，人多不能知。此所以然者，胃虚食少，肾水之气逆而乘之，则为寒中，脾胃虚衰之火被迫上炎，作为口疮。其症饮食少，大便不实，或手足逆冷，肚复作痛是也。”尤氏之论，恰为本案作注脚。惟本例尚兼湿热。故与连柏同用。

患者脉象按之弦细，其病虽属中虚湿热，而其体质蕴藏血虚肝郁之机，故加入归芍以养血舒肝。全方寒热并用，标本兼顾，药病相当，因得速愈。

原文复习

《伤寒论》第149条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解；若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，宜半夏泻心汤。