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2017/11/28（关键词：肺劳喘嗽遗传性证、肺劳痰喘、肺劳喘咳、肺劳喘嗽兼不寐证） 肺劳应属虚劳范畴，是因劳损伤肺所致病证。肺劳证多“上气喘满”，“咳嗽呀呷”，是因支气管多有瘀滞，“或因形寒饮冷，逆秋气所致”，即寒冷可加重病情（肺胞紧缩致痰涎杜塞）。此乃肺部之痼疾，古来无必效之方。但张锡纯认为：“惟用曼陀罗熬膏，和以理肺诸药，则多能治愈。”爰将其方详开于下。 曼陀罗正开花时，将其全科切碎，榨取原汁四两（1两＝30或46克），入锅内熬至若稠米汤，再加入硼砂二两，熬至融化；然后再用远志细末、甘草细末各四两，生石膏细末六两，以所熬之膏和之，以适可为丸为度，分作小丸。每服钱半（1钱＝3或4.6克），若不效可多至二钱，白汤（面汤或米汤或肉汤）送下，一日两次。久服病可除根。若服之觉热者，生石膏可加重。肺脏具闟辟之机，其闟辟之机自如，自无肺劳病症。远志、硼砂最善化肺管之瘀，甘草末服，不经火炙、水煮，亦善宣通肺中气化，此所以助肺脏辟也。曼陀罗膏大有收敛之力，此所以助肺脏之闟也。用生石膏者，因曼陀罗之性甚热，生石膏能解其热也。且远志、甘草、硼砂皆为养肺之品，能多生津液，融化痰涎，使肺脏闟辟之机灵活无滞，则肺劳之喘嗽自愈也。 此外，欲肺劳速愈者，可兼念呵、呼、呬（戏xi）、嘘、吹、嘻，每字六遍，日行两到三次，久久自有效验。鼻子吸气时肚子要满气鼓起，口呼气时要长、要慢、要呼尽，要随着发音让肚子瘪下去。总之不外呼气为补之理。因人念此六字皆徐徐呼气外出，其心肾可交也。心肾交则久而元气壮旺，其自能斡旋肺中气化而肺劳可除矣。 喘无善证，尤虚损之肺劳喘嗽者，故难治也。“然医者以活人为心，病证之危险，虽至极点，犹当于无可挽回之中，尽心设法以挽回之。”（《医学衷中参西录》）下面就是张锡纯对肺劳临证所做的有关医案： 陈某，年十八。自幼得肺劳喘嗽证（遗传性）。【病因】因其令堂素有肺劳病，其外祖母亦有此病，故患者自幼因有遗传性亦患此症。【证候】其证初时犹轻，至热时如常人，唯略有感冒即作喘嗽，治之则愈，不治则两三天亦可自愈。至过十岁则渐加重，热时亦作喘嗽，冷时则甚于热时，服药亦可见轻，旋即反复。至十六七岁时病又加剧，屡次服药亦无效，然犹可支持。迨冬季病剧已难支持时，昼夜伏几，喘而且嗽，咳吐痰涎，连连不竭，无论服何中药，皆分毫无效，注射西药也只保当日无虞，但不止咳。诊其脉左右皆弦细，关前微浮，两尺重按无根。【诊断】此等证原因肺脏气化不能通畅，其中诸细管即易为痰涎滞塞，热时肺胞松缓，故病犹轻，至冷时肺胞紧缩，是以其病加剧。治之者当培养其肺中气化，使之闟辟有力，更输瀹其肺中诸细管，使之宣通无滞，原为治此病之正规也。而此证两尺之脉无根，不但其肺中有病，其肝肾实亦有病，且病因又为遗传性，原非一蹴所能治愈，当分作数步治之。【处方】生怀山药、大甘枸杞各一两，天花粉、天冬、生杭芍、射干各三钱，广三七（捣细）、杏仁（去皮）、五味子（捣碎）、葶苈子（微炒）各二钱，细辛一钱。药共十一味，其中十味煎汤一大杯送服三七末一钱，至煎渣再服时仍送服余一钱。【方解】方中用三七者，恐肺中之气窒塞，肺中之血亦随之凝滞，三七为止血妄行之圣药，更为流通瘀血之圣药，故于初步药中加之；五味必捣碎用者，因其外皮之肉偏于酸，核中之仁味颇辛，酸辛相济，能敛又复能开，若囫囵入汤剂煎之，则力专酸敛，服后或有满闷之弊，若捣碎用之，无事伍以干姜（小青龙汤中五味、干姜并用，是借干姜之辛以调五味之酸），服后自无满闷之弊。【复诊】将药连服四剂，咳喘皆愈三分之二，能卧睡两三个钟头。其脉关前不浮，至数减少，而两尺似无根，拟再治以纳气归肾之方。【处方】生怀山药、大甘枸杞各一两，生赭石（轧细）、生怀地黄各六钱，净萸肉、天花粉各四钱，野党参、天冬、牛蒡子（捣碎）各三钱，射干二钱，生鸡内金（黄色的，捣）钱半。共煎汤一大杯，温服。【方解】参之性补而微升，唯与赭石并用，其补益之力直达涌泉。况咳喘之剧者，其冲气胃气皆上逆，赭石实又为降胃镇冲之药。至方中用鸡内金者，用其善化肺管中之瘀滞以开其闭塞，又兼能运化人参之补力不使作满闷也。【三诊】将药连服五剂，咳喘皆愈，唯其脉仍逾五至，行动时犹觉气息微喘，此乃下焦阴分犹未充足，不能与阳分相维系也。此当峻补其真阴，使阴分充足自能维系其阳分，气息自不上奔矣。【处方】生怀山药、大甘枸杞、熟怀地黄各一两，净萸肉、玄参、北沙参各四钱，怀牛膝三钱，大云苓片、苏子（炒捣）、牛蒡子（炒捣）各二钱，生远志、生鸡内金各钱半。共煎汤一大杯，温服。【方解】远志味苦、酸，且含有矾味。其味苦则善补肾，其味酸含矾味，则能使肺中多生津液以化凝痰，又可为理肺要药。此原为肺肾同治之剂，故宜用此肺肾双理之药。【效果】将药连服八剂，行走动作皆不作喘，其脉至数已复常。从此停服汤药，俾日用生怀山药细末，水调煮作茶汤，少调以生梨自然汁，当点心用之，以善其后。 徐某，年三十四，业商，得肺劳痰喘证。【病因】因弱冠时游戏竞走，努力过度伤肺致有喘病，入冬以来又兼咳嗽。【证候】平素虽有喘证，然安养时则不犯，入冬以来，寒风陡至，出外为风所袭，忽发咳嗽。咳嗽不已，喘病亦发，咳喘相助为虐，屡次延医，服药不愈，夜不能卧。其脉左部弦细而硬，右部濡而兼沉，至数如常。【诊断】此乃气血两亏，并有停饮之证。其左脉弦细为气虚，弦细兼硬为肝血虚、津液短；其右脉濡为湿痰留饮，濡而兼沉为中焦气化有所不足；其所以喘而嗽，亦痰饮上溢所致。拟用小青龙汤，再加滋补之药治之。【处方】生怀山药一两，当归身、天冬、寸麦冬各四钱，生杭芍、清半夏各三钱，桂枝尖二钱半，五味子（捣碎）、杏仁（去皮）各二钱，干姜、甘草各钱半，细辛一钱，生姜三片。共煎一大杯温饮下。【方解】凡用小青龙汤，喘者去麻黄加杏仁，此定例也（亦可仍用麻黄一钱）。若有外感之热者，更宜加生石膏。此证无外感之热，故但加二冬以解姜、桂诸药之热。【复诊】将药煎服一剂，其喘即愈。又继服两剂，咳嗽亦愈强半，右脉已不沉，似稍有力，左脉仍近弦硬，拟再以健胃、养肺、滋生血脉之品。【处方】生怀山药一两，生百合、大枸杞子、天冬各五钱，当归身、川贝母、炒白术、生薏米（捣碎）各三钱，生远志二钱，苏子（炒捣）、生鸡内金（黄色的，捣）、甘草各钱半。共煎一大杯温服。【效果】将药连服四剂，咳嗽痊愈，脉也调和如常。 罗某，年三十四，旅社理事，得肺劳喘嗽病。【病因】数年前曾受肺风发咳嗽，治失其宜，病虽暂愈，风邪锢闭肺中未去，致成肺劳喘嗽证。【证候】其病在暖燠之时甚轻，偶发喘嗽半日即愈。至冬令则喘嗽连连，必至天气暖和时始渐愈。其脉左部弦硬，右部濡滑，两尺皆重按无根。【诊断】此风邪锢闭肺中，久而伤肺，至肺中气管滞塞，暖时肌肉松缓，气管亦随之松缓，其呼吸犹可自如；冷时肌肉紧缩，气管亦随之紧缩，遂至吸难呼易而喘作，更因痰涎壅滞而嗽作矣。其脉左部弦硬者，肝肾之阴液不足也；右部濡滑者，肺胃中痰涎充溢也；两尺不任重按者，下焦气化虚损，不能固摄，则上焦之喘嗽日渐加重也。欲治此证，当先宣通其肺，使气管之郁者皆开后，再投以滋阴培气、肺肾双补之剂以祓除其病根。【处方】麻黄、甘草各钱半，天冬、天花粉，牛蒡子（捣碎）各三钱，杏仁（去皮、捣碎）、苏子（炒捣）生远志（去心）生麦芽、生杭芍各二钱，细辛一钱。共煎汤一大杯温服。【复诊】将药煎服两剂，喘嗽皆愈，而劳动时仍微喘。其脉左部仍似弦硬，右部仍濡，不若从前之滑，两尺犹虚，此病已去而正未复也。宜再为谋根本之治法，而投以培养之剂。【处方】生怀山药、生怀地黄、熟怀地黄各一两，生赭石（轧细）八钱，大甘枸杞、天冬各六钱，净萸肉五钱，野台参、苏子（炒捣）、牛蒡子（捣碎）各三钱，大云苓片二钱。共煎汤一大杯温服。【方解】人参为补气主药，实兼具上升之力。喻嘉言谓：气虚欲上脱者专用之转气高不返。是以凡喘逆之证，皆不可轻用人参，唯重用生赭石以引之下行，转能纳气归肾，而下焦之气化遂因之壮旺固摄。此方中人参、赭石并用，不但欲导引肺气归肾，实又因其两尺脉虚，即藉以培补下焦之气化也。【效果】将药连服十余剂，虽劳动亦不作喘。再诊其脉，左右皆调和无病，两尺重按不虚，遂将赭石减去二钱，使多服以善其后。 于姓媪，年近五旬，咳嗽有痰微喘，且苦不寐。【病因】夜间因不能寐，心中常觉发热，久之则肺脏受伤咳嗽多痰，且微作喘。【证候】素来夜间不寐，至黎明时始能少睡。后因咳嗽不止，痰涎壅盛，且复作喘，不能安卧，经常至黎明亦不能睡。因之心中发热渐甚，懒于饮食，大便干燥，四五日一行，两旬之间大行困顿，屡次服药无效。其脉左部弦而无力，右部滑而无力，数逾五至。【诊断】此真阴亏损，心肾不能相济，是以不眠。久则心血耗散，心火更易妄动以上烁肺金，是以咳嗽有痰作喘，成肺劳喘嗽兼不寐证。治此证者，当以大滋真阴为主。真阴足则心肾自然相交，以水济火而火不妄动；真阴足则自能纳气归根，气息下达而呼吸自顺。且肺肾为子母之脏，原先连属，子虚有损于母，子实即有益于母，果能使真阴充足，则肺金既不受心火之铄耗，更可得肾阴之津润，自能复其清肃下行之常，其痰涎咳嗽将不治自愈。若更辅以清火润肺，化痰宁嗽之品，则凑效当更捷。【处方】沙参、大枸杞各一两，玄参、天冬各六钱，生赭石五钱，生杭芍、川贝母、生麦芽、枣仁（炒捣）各三钱，甘草、射干各二钱，牛蒡子（捣碎）一钱。共煎汤一大杯温服。【复诊】将药连服六剂，咳喘痰涎愈不八成，心中已不发热，食欲已振，夜能睡数时，大便也不甚燥。诊其脉至数复常，唯六部重按仍皆欠实，左脉仍有弦意。拟再峻补其真阴以除病根，所谓上病取诸下也。【处方】生怀山药、大枸杞各一两，辽沙参八钱，生怀地黄、熟怀地黄、生赭石（轧细）各六钱，净萸肉四钱，生杭芍、生麦芽各三钱，甘草二钱，生鸡内金（黄色、捣）钱半。共煎汤一大杯温服。【方解】胃中之气以息息下行为顺，果能息息下行，则冲气可阻其上冲，胆火可因之下降，大便亦可按时下通，至于痰涎之壅滞、咳嗽喘逆诸证，亦可因之递减。而降胃之药莫若生赭石也。至于麦芽，炒用之善于消食，生用之则善于升达肝气。人身之气化原左升右降，若但知用生赭石降胃，其重坠下行之力或有碍于肝气之上升，是以方中用生赭石降胃，即必用生麦芽升肝，此所以顺气化之自然，而还其左升右降之常也。【效果】将药连服二剂，诸病皆愈。俾用珠玉二宝粥（生山药、生薏米各二两，柿霜饼八钱。先将山药、薏米捣成粗渣煮至烂熟，再将柿霜饼切碎调入融化），常常当点心服之，以善其后。 本治似用“惟用”否定他治，但又若用“医案”（临证）肯定他治，否定“惟用”。此乃“否定之否定”。诚谓只有不知之病机，没有不治之疾患，更没有一成不变之治法矣。 |
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