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编辑整理 邢秋雨 饥而不欲食之病机探讨 导读：“胃中嘈杂、饥而不欲食”是很容易让人不能够准确辨证的一组症状，常常有人一见“饥而不欲食”便想到了厥阴病而方用乌梅丸，因此我们将通过临床病案来剖析这一症状所对应的病机到底是什么，以及其代表方药。 首先安医生从一则病案开始。 一女，四十余岁；主诉：脘中嘈杂，知饥不食，已月余；现症：胃中阵阵嘈杂，饥不欲食，心中空空，少气懒言，四肢无力，痰涎壅盛，而痰粘难出；脉舌：脉来虚数，舌红苔白滑。（出自李阆侯医案） 此病案一出，大家立即给出了许多不同的方药，思路各异。有说用小陷胸汤合半夏泻心汤，有看到饥不欲食、胃中嘈杂认为属厥阴乌梅汤证加小半夏汤的，有见热象而采用竹叶石膏汤合吴茱萸汤的，有用吴茱萸汤加小半夏汤以及吴茱萸合旋复代赭汤的，更有分析其病机认为是肝火旺脾虚的……面对差别巨大的讨论，安医生指出，该病案中的关键症结当属“饥而不欲食”。 注：①饥不欲食，病症名。中医认为阴虚火旺可以表现为饥不欲食，胃阴亏虚，导致胃的受纳功能失常，吃下去东西会不好消化。可是阴虚阳亢，虚火又消耗着水谷精微，导致机体需要更多的饮食。所以外在表现就是这个人容易饿，可是吃下去东西后胃又难受的矛盾表现。饥而不欲食还有另一种情况：《伤寒论》第228条“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”此处的“饥不能食”是阳明经病误用了下法，导致余邪未尽，热扰胸膈，但头汗出，这显然是一个郁热，就是老百姓形象的说是胃里“膨着火了”。同时这里误用下法也损伤了胃气致胃气虚弱，因而“客气动膈”。这种属于栀子豉汤证的“饥不欲食”不在本次讨论之列。 ②胃阴虚，证名。胃的阴液不足所出现的证候。见《类证治裁·脾胃》。又称胃阴不足。由胃热、胃火炽盛，或温热病耗伤胃阴所致。证见口干唇燥，嘈杂，干呕，饮食减少，或吞咽不利，食后胸膈不适，大便干结，舌红中心干，少苔，或舌光、干绛，脉细数等。治宜养阴益胃。 安医生由此点出问题之关键，即“饥而不欲食”这一关键症结的病机为胃阴虚，因此安医生又举出一则相关考题：患者，女，35岁。胃脘嘈杂，饥不欲食，口燥咽干，便于尿黄，舌红少津，脉细数，最宜诊断为（）。 A胃热炽盛证 B胃阴虚证 C大肠热结证 D肝火犯肺证 E胃肠气滞证 参考答案:B 该病案之病症重点仍为“饥不欲食”，故考虑为胃阴虚证，方用麦门冬汤。注：①《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。（10）” ②《金匮要略方论本义》卷7：“火逆上气，夹热气冲也；咽喉不利，肺燥津干也，主之以麦冬生津润燥，佐以半夏，开其结聚；人参、甘草、粳米、大枣，概施补益于胃土，以资肺金之胁，是为肺虚有热津短者立法也。亦所以预救乎肺虚而有热之痿也。” 由此我们可以得知安医生在本则所举的第一个病案同样使用麦门冬汤，此时有人注意到第一个病案中患者苔白腻似乎不能够采用滋阴之法，认为若过于滋腻反而误治。对此安医生指出，仲景之方麦门冬汤内，为什么要用半夏，其要妙就在于此——“仲师，不是总滋阴，另外还燥湿健胃，诚为可贵。” 对于本次的病案讨论安医生总结道： 著名伤寒论大家刘渡舟教授，有许多这样病机的医案。看后，我常不得要领，认为应是理气消胀，助消化，其实这是错误的，若这么用，就会越用越坏事。刘老有一著名医案，叫不能食，用的是自拟“滋胃柔肝汤”非常棒。使我受益匪浅，受用一辈了。其实此类病例，临床实在多见，只是我们未引起足够重视而已！ |
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