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乳腺癌，女性最好发的恶性肿瘤之一，早诊断、早治疗的警钟需要时不时地敲几下。 影像学检查是临床诊断乳腺疾病的关键技术，主要包括X线检查和磁共振，上一篇《女性的守护天使之：乳腺X线（传说中的“钼靶”）》详细为大家介绍了乳腺X线检查，这次，我将继续带领大家走进乳腺影像学——磁共振的世界。  磁共振没有辐射，因为其成像是依靠体内的氢质子，简单地说，就是依靠体内的“水”成像。 相对于X线、超声来说，磁共振的软组织分辨率高，也就是能把不同的软组织分辨得更加清楚，这对于乳腺这种软组织器官来说，诊断的效率和准确率更高。 国外权威文献认为，磁共振检查发现乳腺癌的敏感度是影像学各类检查之首，甚至有文献报道其发现乳腺癌的敏感度为100%，换句通俗的话：只要有乳腺癌，磁共振就能发现。 这让很多人提出疑问：为什么我们不干脆取消乳腺X线或超声检查，直接用磁共振检查？那是因为，在医学诊断中，除了前文提到的敏感度，还有一个指标是：特异度。乳腺磁共振发现病灶的能力很强（敏感度），但经常是“宁可错杀三千，也不过放过一个”，这就是医学中所说的“特异度”不高，往往需要结合乳腺X线、超声检查结果共同考虑。 在此，我们必须再次呼吁：没有一种影像学检查优于另一种，不同影像学检查对于不同的器官或疾病各有优势，是一种互补的关系。 磁共振作为一个获得过6次诺贝尔奖的“天子骄子”，是近20年影像医学发展的标杆。磁共振的各种新技术层出不穷，让影像诊断不再单纯依靠形态来评价，而是实现了通过分析细胞密度、代谢物产物、血流，甚至肿瘤的微环境来诊断肿瘤。在乳腺检查中比较常用的功能成像技术有扩散加权成像、灌注成像、波谱成像等等。 扩散加权技术：利用水分子在细胞间扩散来成像。想象一下，乳腺癌的细胞排列肯定比正常的组织更紧密，因此水分子扩散受限，在磁共振上成像就出现了差别。放射科医生利用这个差别，将成像数据导入计算机软件，计算出水分子扩散的速度，再利用这个速度来进行乳腺良恶性病变的鉴别诊断。 灌注成像技术：利用乳腺良恶性病变的血流灌注不同，通过计算机软件计算出血流灌注参数，可以进行良恶性病变的鉴别诊断。 波谱成像技术：通过检测病变部位的代谢产物来判断良恶性病变。恶性病变的细胞增生速度加快，会产生大量的代谢产物---胆碱。放射科医生利用检测出胆碱含量的不同，对乳腺良恶性病变进行鉴别诊断。 说这个问题以前，先把不适合做磁共振的排除了，剩下的就是适合的。不适合的包括：孕妇，有心脏起搏器，血管支架（相对禁忌，目前大多数的植入材料都可以做磁共振）、人工关节（相对禁忌，与血管支架情况一致）。大家在放置植入物的时候，可以先咨询一下手术医生或者保留植入物说明书复印件，以便以后做磁共振的时候给放射科医生作为参考。 按照美国放射学会的推荐，以下情况建议做磁共振检查： 1）乳腺癌高危人群，比如BRAC1基因突变，其发生乳腺癌和卵巢癌的可能性达到70%；另外，直系亲属有乳腺癌病史的女性也建议做磁共振检查。 2）乳腺癌拟行保乳手术患者：磁共振诊断的敏感度高，能发现所有的肿瘤，确定病灶的数量和范围，这是保乳能否成功的关键。 3）乳腺癌患者化疗后需要做疗效评估者。 4）乳腺病变，但X线与超声检查不一致，需要进一步评价者。 5）一侧乳腺曾患有乳腺癌，手术治疗后，另外一侧定期复查者，建议磁共振检查。 由于美国的磁共振检查费用非常昂贵（约为中国的10倍以上），从卫生经济学和医保负担的角度出发，他们对磁共振的适应证掌握很严格。笔者认为，即使中国磁共振检查价格相对便宜，但从有效利用医疗资源的角度出发，也建议参考美国推荐方案，遵从医生的选择进行磁共振检查，毕竟乳腺磁共振检查的时间较长，过度的检查会导致医疗资源的浪费。 上文提到的功能成像在不远的将来可能会被另外一种新技术——分子影像替代。分子影像根据肿瘤表达特异性的蛋白质，将通过靶向与该蛋白质结合，实现精准诊断、个体化诊断。 甚至在肿瘤肉眼可见前，通过分子影像学发现，手术切除，达到使患者痊愈的目的。 此外，现在大热的人工智能诊断将会提高乳腺影像诊断的效率。人的肉眼只能区别从黑到白的16个灰阶，而计算机识别技术则能发现上千种的差别，随着新的算法、硬件的发展，人工智能在影像学方面的价值不可估量。 正如《人类简史》的副标题：从动物到上帝。虽然该书的作者对新技术对人类的影响感到担忧，但笔者却认为，正是因为技术的进步，我们实现了人类从动物到“智人”的发展，相信通过一代一代人的努力，最终我们将攻克疾病，实现人到“神”的转变，真正成为自己的主人。 文 | 放射科 尹波 审校 | 放射科 耿道颖 尹波，华山医院放射科副主任医师，医学博士，擅长中枢神经系统及乳腺影像学诊断，主要从事脑肿瘤及乳腺癌的功能磁共振及基础研究。 门诊时间：每周四下午 编辑 | 刘燕 |
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