神经研究：脑曼氏裂头蚴病患者42例的临床、影像与病理特点分析

摘要

目的 分析脑曼氏裂头蚴病的临床表现、影像特点和病理改变规律。

方法 回顾性分析2000年1月至2014年1月间江西省寄生虫病防治研究所临床部和南昌大学第一附属医院神经科住院治疗的42例脑部曼氏裂头蚴患者的临床资料、头颅CT和动态MRI改变，以及其中24例的脑病理改变特点。42例患者随访4-96个月。

结果 男性30例，女性12例，临床表现主要包括癫痫发作34例，头痛16例，轻瘫14例。头颅CT扫描有18例出现细小针尖样、点状钙化灶。增强MRI显示38例患者病灶呈聚集的多发小环状强化，14例患者病灶呈隧道样强化，13例患者存在新旧病灶迁移。24例患者进行手术，脑组织病理显示多发炎性隧道结构，20例隧道内发现了虫体，其余4例仅观察到嗜酸性粒细胞增多的隧道。18例未手术患者的脑脊液和血清学抗体均为阳性，予吡喹酮治疗后，全部患者预后良好，复查影像学结果示强化病灶消失。

结论 鄱阳湖水系流域是脑裂头蚴病发病相对较高的地区，其临床症状主要表现为癫痫、隐袭性头痛、轻瘫。头颅MRI增强显示病灶呈“绳结征”或者“隧道征”，与裂头蝴虫在脑组织内的迁移运动轨迹相关。除了经典的手术去除病灶治疗，大剂量长程规律口服吡喹酮药物治疗也可以取得较好的预后。

（本图来自网络）

自1882年Cobbola在中国诊断第1例裂头蚴病以来，目前在国内已有25个省市陆续报道了1000余例裂头蚴病患者。在中国几乎所有的裂头蚴病都是由曼氏迭宫绦虫的中绦期裂头蚴在人体寄生，所致的一种人兽共患性寄生虫病。曼氏裂头蚴病在亚洲国家是一种常见的人寄生虫病，尤其是在中国、韩国、日本和泰国有较高的患病率。曼氏裂头蚴进入人体后，通常在人类宿主的皮下组织或肌肉组织寄生形成病灶，然而部分蚴虫可以迁移到大脑，导致脑部出现慢性活动性炎症，即曼氏裂头蚴病的最严重型——脑曼氏裂头蚴病。在泰国大约13.5％的曼氏裂头蚴病表现为中枢神经系统受累，我国脑裂头蚴病占曼氏裂头蚴病的10％左右，但此数值也可能更高一些。

脑曼氏裂头蚴病的主要临床表现为隐袭性头痛、癫痫发作、肢体瘫痪、失语、认知障碍以及其他局灶性神经功能缺损症状。病灶在头颅MRI增强扫描中可以表现为小簇状的环形增强以及隧道征等改变。然而，目前国内尚没有脑裂头蚴大样本的病例报道，其临床演变和治疗预后需要进一步总结，影像学改变和病理组织改变之间的关系也需要进一步分析。为此，我们回顾性地对42例脑曼氏裂头蚴病的临床表现、影像学特点、病理改变及治疗结果进行总结分析，从而对临床提供指导。

资料和方法

一、患者资料

收集2000年1月至2014年1月在江西省寄生虫病防治研究所临床部和南昌大学第一附属医院神经科治疗的42例脑曼氏裂头蚴病住院患者，所有患者至少得到2位神经科或者寄生虫科主治医生以上的医生检查和诊断。回顾性总结脑曼氏裂头蚴病的临床资料，包括一般资料、流行病学资料、临床表现、实验室检查、脑病理结果、头颅影像结果、治疗和转归情况。5例患者因直接手术没有进行血和脑脊液的抗体筛查，其余患者均进行了血液和脑脊液的寄生虫抗体谱检测。24例患者进行了脑病理检查。所有临床操作均得到患者的书面知情同意。

二、影像学检查

所有患者均进行了胸部CT和腹部B超检查。24例患者在病程的不同阶段进行了CT扫描，其中6例进行了CT增强扫描。所有患者均接受至少2次头颅MRI平扫和增强扫描，其中16例进行了3次增强扫描，7例进行了4次增强扫描，2例进行5次增强扫描，l例进行9次增强扫描。42例患者随访4-96个月。

三、病理检查

24例患者进行了脑病理检查，其中开颅手术16例，CT引导下行立体定向抽吸8例。活虫送往江西省寄生虫研究所进行鉴定。将脑标本进行苏木精-伊红染色，常规光学显微镜进行观察。

结果

一、临床特点

1.流行病学资料：42例患者中常饮生水(多为井水或溪水)者25例(59.5％)，生吃青蛙者7例(16.7％)，无明确感染原因者10例(23.8％)。42例患者均为江西省原住居民，主要分布在赣中北部鄱阳湖水系流域。均无家族聚集发病史。

2.临床表现：42例患者中有男性30例，女性12例；农民18例，学生24例；就诊年龄为5-63岁，平均年龄(23.81±13.27)岁；病程为2 d-7年(表1)。2例为急性起病，3例亚急性起病，37例慢性起病。临床症状主要表现为抽搐发作34例(80.9％)，头痛16例(38.0％)，轻瘫14例(33.3％)，记忆力下降3例(4.8％)，肢体麻木2例(4.8％)，发作性失语2例(4.8％)，双睑下垂伴复视1例(2.4％)，头晕2例(4.8％)，视物模糊2例(4.8％)，呕吐1例(2.4％)，反复荨麻疹2例(4.8％)。详细追问病史，部分患者回忆在病程早期存在头痛、头晕或偶伴一过性低热，但患者多忽视，待临床出现癫痫或轻瘫等明显神经系统症状时前来就诊。

3.实验室检查：嗜酸性粒细胞增高＞5％者占42.9％(18/42)，血白细胞＜4.0×10^9/L者占11.9％(5/42)。脑脊液曼氏裂头蚴抗体阳性者占83.8％(31/37)，血清曼氏裂头蚴抗体阳性者占97.3％(36/37)，血和脑脊液曼氏裂头蚴抗体均为阳性者占81.1％(30/37)。脑脊液蛋白增高＞450mg/L者占26.2％(11/42)，脑脊液细胞数增高＞5×10^6/L者占21.4％(9/42)。所有患者胸部CT和腹部B超在胸腹脏器未发现裂头蚴感染病灶。

4.治疗和随访：16例患者行开颅病灶切除术，8例患者在CT引导下行立体定向抽吸手术切除病灶，术后常规口服吡喹酮(60mg/kg/d×4d)针对任何潜在的感染。予曼氏裂头蚴血清和脑脊液标本中抗体免疫呈阳性反应的18例未行手术的患者吡喹酮(50mg/kg/d×10d)口服治疗。间隔2个月后，予上述同样的处方再次给药，直到临床症状和增强的病灶消失，疗程(每个疗程均为10d)分别为：3例2个疗程，9例3个疗程，3例6个疗程，1例8个疗程，1例9个疗程，1例10个疗程。13例药物治疗患者在给药后1-3 d不同程度地出现炎性反应症状，其中出现头痛加重伴恶心、呕吐8例，中低度发热8例，肢体功能障碍加重6例，出现炎性反应后予5mg地塞米松静脉给药直到本次治疗结束。本组病例中有2例伴荨麻疹患者，经吡喹酮治疗后荨麻疹消失。

在长期随访(随访时间点为4个月、6个月、12个月、34个月和96个月)中均无患者失访，未行手术治疗仅口服吡喹酮治疗的患者18例预后良好，治疗前影像学检查T2WI呈长T2信号，中间混杂信号(图1A)，增强后呈串珠状强化(图1B)，大剂量吡喹酮给药后复查影像学T2WI病灶基本消退(图1C)，强化病灶消失(图1D)，消失时间分别为治疗后4个月(3例)、6个月(9例)、12个月(3例)、16个月(1例)、34个月(2例)。在随访期间，1例原左顶叶病变开颅手术患者未取到活虫，于术后6个月影像学复查示右侧小脑半球出现新的病灶。38例患者基本达到临床痊愈，4例残留不同程度的肢体瘫痪。9例患者存在不同程度癫痫发作，需长期服用抗癫痫药物，其中1例经吡喹酮治疗痊愈患者在96个月时再发抽搐，影像学随访为双顶叶软化萎缩。

二、影像学改变

共有24例患者在不同阶段进行了CT扫描。CT扫描显示低密度肿块状病变，13例患者出现同侧脑室扩张，6例显示同侧脑室受压，18例CT扫描显示分散在病变区的细小针尖样、点状钙化影的存在(图2A)。

所有患者均接受至少2次MRI扫描(在诊断时和治疗后)。42例患者中单侧强化孤立病灶者41例，占97.6％(41/42)，双侧强化病灶者l例，占2.4％(1/42)。幕上病灶40例，占95.2％(40/42)，幕下病灶2例，占4.8％(2/42)。病灶主要以额顶叶为主，占69.0％(29/42)。头颅MRI病灶表现为T1加权像低信号(图2B)，T2加权像高信号，部分患者可见点状的混杂信号(图2C)。增强MRI显示38例患者病灶呈聚集的多发小环状强化，典型者表现为绳结状(图2D)；14例患者病灶呈隧道样强化，特别在矢状位和冠状位明显(图2E)，隧道一般长l-5cm，宽0.3-1.2cm，T1加权像为低信号、稍高信号或等信号，T2加权像为高信号。此外，随访MRI发现13例患者存在新旧病灶迁移(图2F)，从额顶到顶枕5例；从额顶到颞叶3例；从顶叶到小脑半球2例；从左额叶到右额叶再到枕叶l例；从脑干到丘脑到顶叶1例；从基底节到额顶到胼胝体1例。

三、病理特点

脑组织病理检查示脑组织失去正常的构筑结构，残存疏松水肿，神经胶质细胞增生。血管增生，血管内皮细胞肿胀，血管套袖明显，血管壁周围有大量的淋巴细胞和少量的嗜酸性粒细胞浸润。病灶内见多个大小不等的隧道，隧道壁由肉芽肿构成，大量的上皮样细胞围成隧道囊壁(图3A)。在这些隧道内发现活虫10例(图3B)，坏死虫体lO例，但在剩余的4例患者中观察到多发嗜酸性粒细胞浸润的隧道。活虫长3.3-15.7cm，背腹扁平带丰富的平滑肌束。坏死虫体组织结构不清，仅见红染的嗜酸性无结构的物质(图3C)。虫体内见很多的圆形和卵圆形的蓝色小体，为特征性的石灰小体(图3D)。隧道周边被嗜酸性粒细胞和淋巴细胞包绕(图3E)。部分坏死组织内可见夏科雷登结晶(图3F)。

讨论

曼氏裂头蚴生活史中通常以蛇或青蛙作为第二中间宿主，但人类、猪、鼠、鸟亦可作为第二中间宿主或转续宿主受到感染。成虫寄生在食肉动物如猫和狗的小肠而成为终末宿主。人体感染裂头蚴的途径有两种，裂头蚴或原尾蚴经皮肤、黏膜侵入，或者误食裂头蚴或原尾蚴。常见的感染方式有3种：(1)局部皮肤或黏膜敷贴生蛙肉或蛇肉；(2)食入含裂头蚴的生或未熟蛙、蛇、鸡、猪肉等感染；(3)饮用有原尾蚴感染的剑水蚤污染的水源。本组患者以后两种感染方式常见，多为经常下水的中青年劳动者或学生。

本组脑裂头蚴病患者多为慢性病程，随虫体位置的迁移，局灶性损伤症状可基本恢复。与其他文献报道类似，患者主要表现为癫痫、头痛和轻瘫。癫痫发作是脑裂头蚴病患者的主要就诊原因，本组患者癫痫发作比率达80.9％，这与裂头蚴病灶通常位于额顶叶为主有一定的相关性。我们的患者有较高的头痛症状的发病率(38.0％)，类似于国内其他的2项研究，然而慢性头痛为主诉的典型症状很少出现在韩国、欧美患者中。其原因可能在于脑裂头蚴病患者的隐袭性头痛多出现在病程的早期阶段，如不伴其他的神经系统损害体征多易被临床医生所忽视。既往文献报道有脑部伴皮下裂头蚴病感染病例，有时可出现荨麻疹。本组患者有2例伴荨麻疹，但皮肤检查没有发现皮下裂头蚴感染证据。

文献报道酶联免疫吸附试验检测曼氏裂头蚴感染的敏感度和特异度分别可达到85.7％-100.0％和95.7％，本组患者的结果较文献报道的稍低，但阴性患者均得到病理诊断支持。18例没有进行病理诊断的患者，他们的脑脊液和血清学抗体检测均阳性。血嗜酸粒细胞增高是寄生虫感染的有利证据，本组患者外周血嗜酸粒细胞增高＞5％者仅占42.9％，类似现象也见于其他文献报道，而且其他寄生虫感染患者嗜酸粒细胞增高的比率偏低也是常见现象。

脑裂头蚴患者头颅CT改变特点主要为脑皮质的低密度病灶，伴随相邻脑室扩张，部分患者病灶内出现斑点状的多发钙化灶，但我们也观察到部分患者急性期CT显示为低密度肿块，伴随病变邻近脑室受压。该组患者的MRI改变特点和其他文献报道的相似，主要包括聚集的多发小环状强化(绳结征)、隧道样强化(隧道征)，以及病灶迁移。然而，我们发现T1加权液体衰减反转恢复序列像可以敏感地显示病灶局限性萎缩和环状强化。此外，环状强化和隧道样强化可以在不同扫描断面之间相互转换，环状强化多在轴位像明显，而典型的隧道样强化在矢状位或冠状位多见。

脑裂头蚴病的病理特点是肉芽肿性病变或嗜酸性肉芽肿，代表了虫体在脑内的迁移和免疫系统清除虫体的病理过程。肉芽肿中心通常有多个隧道样结构。隧道对应为裂头蚴虫在脑组织内的迁移运动轨迹，表现为实心或空心管状结构，伴随大量炎性细胞浸润和上皮细胞增生。这些病理改变形成了增强MRI特点的基础，即环形或隧道样强化代表不同大小和不同方向的隧道。此外，我们观察到的4例脑裂头蚴病病灶内存在多个嗜酸性粒细胞浸润的隧道，其内无虫体存在，类似病理改变文献也有报道。因此，嗜酸性粒细胞浸润的隧道结构对诊断脑裂头蚴病有重要的提示作用。我们发现患者集中于江西省中北部的鄱阳湖水系，与日本血吸虫的流行区域重叠，因而当诊断脑寄生虫感染时，应该注意两者的鉴别。脑血吸虫感染患者多伴有血吸虫肝病改变，头颅MRI病灶多位于皮质或皮质下，以枕叶，颞叶，额顶叶多见，增强扫描可见小斑点状，大小不等结节样强化，数目不定，大部分有集结倾向，中心浓边缘淡的特点，周围可见大片水肿区；同时，本病应与其他的脑寄生虫病相鉴别：脑囊虫感染可有进食“米猪肉”史或伴排绦史及皮下结节史，MRI为多发脑内圆形或类圆形小囊泡，直径为6mm左右，小囊内可见点状附壁头节影；脑弓形虫感染多见于免疫力低下患者，脑病灶表现为分散分布的多发结节，增强MRI显示“棉花团”样强化，磺胺、螺旋霉素或阿奇霉素治疗后可消失；还要注意与脑胶质瘤及淋巴瘤相鉴别，胶质瘤一般发生于深部脑白质，呈不规则花环样强化，淋巴瘤一般位于近中线处，呈明显结节状强化。

脑裂头蚴病的治疗以手术切除为主，我们该组患者早期病例都是行病灶切除或者CT引导下抽吸术。然而在部分拒绝手术的患者中，我们给予吡喹酮口服治疗，在数个疗程后多数患者的临床症状好转，脑内病灶消退。既往文献曾报道吡喹酮治疗效果不佳，可能与给药低剂量、短疗程有关。吡喹酮可致虫体肌肉发生强直性收缩而产生痉挛性麻痹，并对虫体皮质有迅速而明显的损伤作用，引起合胞体外皮肿胀，最终表皮糜烂溃破，环肌与纵肌先后溶解。根据吡喹酮药代动力学特点，给药后2h血药浓度达到高峰并很快降低，在半衰期内，吡喹酮能较快地渗透到脑脊液，而进入虫体的速度较慢，并由于体液和虫体间的屏障作用使脑脊液或脑实质中药物浓度要增大7-10倍才能有效杀死虫体。因此，我们通过给大剂量、长疗程给药方案，目前已观察了18例患者，与Gonzenbach等怛叫观察到的结果相似，患者临床症状得到控制，并且脑内的病灶能够消失。当然，吡喹酮治疗脑裂头蚴病的临床有效性和不良反应，尚需大样本及长期随访研究。此外，我们观察到部分经药物治疗的患者在首个疗程给药后，出现神经症状体征加重现象，可能与炎性反应有关。

总之，我们在长期随访的基础上总结了一组脑裂头蚴病患者的临床谱系。发现鄱阳湖水系流域是脑裂头蚴病的发病相对较高的地区。其临床症状主要表现为癫痫、隐袭性头痛、轻瘫。头颅MRI增强显示病灶呈“绳结”样或者“隧道”样强化，以及病灶的迁移，与裂头蚴虫在脑组织内的迁移运动轨迹相关。除了经典的手术去除病灶治疗外，大剂量长程规律口服吡喹酮药物治疗也可以取得较好的预后。

中华神经科杂志 2015年2月第48卷第2期

作者：江西省寄生虫病防治研究所临床部（谢慧群、徐芸、龚志红） 江西省南昌大学第一附属医院神经内科（龙勇、万慧、洪道俊）