与余斌教授一起解读开放性骨折治疗指南

作者：余　斌　南方医科大学南方医院

编辑：马云飞　南方医科大学南方医院

导读

开放性骨折是指骨折部位与外界环境相通，往往由高能量创伤造成，属于非常严重的损伤，会导致严重的长期并发症和功能障碍。如果判断和处理不及时，容易导致感染、畸形愈合和骨不连的发生。开放性骨折其治疗一直是创伤骨科医生面临的巨大挑战，治疗方式的选择也是众说纷纭。本视频中余斌教授比较了2009版和2017版英国开放性骨折治疗指南的异同，主要从标准化的治疗方式、抗生素种类及清创时机的选择、扩创的原则、固定方式的选择以及创面闭合的时机等方面进行阐述，对于指导临床开放性骨折的诊疗具有重要的意义。

重点介绍

★　重点一：开放性骨折治疗指南的关键性建议。

★　重点二：关于谁来处理开放性骨折？以往观点认为拥有骨科、显微外科的较大规模的创伤中心进行处理。新的观点认为：由创伤骨科医生、肢体重建外科医生和显微外科医生紧密协作，同时进行骨科、创伤外科和显微外科的手术。

★　重点三：抗生素应用的种类和时机。2009年版：急诊室时应用头孢呋辛或克林霉素；清创时应用头孢呋辛+庆大霉素或克林霉素+庆大霉素，最长72小时；伤口关闭时应用替考拉宁+庆大霉素（单次剂量）。2017年版：伤后1小时或尽早给予阿莫西林克拉维酸钾或克林霉素；清创时应用阿莫西林克拉维酸钾+庆大霉素或替考拉宁+庆大霉素，最长48小时；伤口关闭时应用替考拉宁+庆大霉素（24h总量单次用）。

★　重点四：2009年和2017年版均认为：对于污染严重或血管损伤和骨筋膜室综合征的患者应当立即手术。2009年版：无其它合并伤的24小时内手术。2017年版：高能量开放骨折12小时内手术，其它类型（低能量）于24小时内手术。

★　重点五：2009和2017版指南推荐的扩创方法：沿筋膜减张线（双切口筋膜减张）；胫骨前缘外侧20mm；胫骨内侧缘后侧12-15mm。

双切口筋膜减张的原因。

★　重点六：2009和2017版指南关于骨骼固定的方式选择一致：内固定，外固定。

新的观点：超过72h仍未将临时外固定架改为内固定，则更换终末型外固定支架作为最终的固定方式。

外固定更换为内固定的时间目前尚无定论：建议临时外固定最多不超过14天。余斌教授建议：病情平稳、感染指标正常、钉道无感染以及软组织条件良好的患者，尽早更换为内固定。

★　重点七：伤口闭合的时间选择。2009年版：建议72小时内，最多不超过7天。2017年版：建议72小时内闭合伤口。需要创伤骨科医生和显微外科紧密合作治疗。

★　重点八：Gustilo IIIB型开放性骨折的深部感染率为12%-20%，感染主要来源于院内致病菌。

★　重点九：结合典型病例，针对不同Gustilo分型开放性骨折治疗的经验和教训。

总结

余斌教授结合南方医院治疗开放性骨折的经验进行总结：开放性骨折应该由有经验且具备内外固定技术及显微外科技术的医生来进行治疗。遵循开放性骨折治疗指南，进行标准规范的治疗能够降低深部感染发生率，强调早期的处理决定预后的情况。同时希望中国医生尽早制定符合自身特点的治疗指南。