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《经方》杂志 第20180706期 从病例简谈桂枝汤 作者 讲者/王彪 整理人/学生 龚鸣 江苏省昆山市同德堂中医诊所
这个病例啊，张先生60岁，他是2018年6月16号看诊的，来的时候，从6月8号做了面肌痉挛手术，做完手术以后6月11号就开始发烧，他说最高达到38度，就吃了一些西药的退烧药，吃药以后呢，就出了很多的汗，出汗后烧虽然退了，但是汗一直出的很多很多的。来看诊的时候症状又是什么呢，有头痛，颈部疼痛，胃脘胀满，他这个10来天吃饭吃得很少，基本没怎么吃东西，没怎么吃主食，吃了少量的稀粥，他好像是山西人，就喝一点小米粥，那个小米粥吃得很少，就大一点的酒盅那么大的小碗，放2两酒那种酒杯，喝那么点粥，一天喝2`3次，就是意思说啊，10来天进食量非常少，几乎没怎么吃。就这样的情况下每天出的汗都把衣服湿透了，而且还伴随着怕冷，还有恶心，因为不想吃东西嘛，还恶心。来看诊的时候有一周没有解大便了，因为10来天吃的东西很少嘛，所以没有大便。来的时候极度虚弱，有2个人（连病人一家来了4个人），把他从外边搀扶进来的，极度乏力，身体很消瘦，因为这几天出现急性病，人很憔悴的一副急性面容。你看这个人有点像桂枝体质，人皮肤比较白，尽管60岁了，皮肤还是很白细（腻）的，舌头也比较嫩，这是二诊的时候来拍的，二诊的时候舌头比较嫩，刚来的时候（一诊的时候）舌苔是比较白厚的，比这个腻，白厚腻，这个（二诊的时候）舌苔已经好了很多了，好了三分之二了。 来诊的时候（一诊时候）脉沉弦细数，主要是这样的脉象，细脉主要是虚弱，10来天不吃东西了，数脉就是快，3至为迟，6至为数，数脉一般在常规的脉象里面代表热，这个不是代表热，是代表虚。所以说他是符合《伤寒论》里面的条文，因为他吃了西药以后出了很多汗，汗很多很多的，把衣服都湿透了，这个符合“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”的条文。现在出现恶寒，出了很多汗，遂漏不止，极度衰弱，汗出太多了，就可以说是漏汗，与条文完全吻合，当时我就给开了个桂枝加附子汤，而且附子用的量也是比较小的，6克，因为他这人比较高，比较瘦，体质相对的比较虚，我们用扶阳的办法就可以了。这个为什么没有用大剂量的附子呢，这个大剂量附子作用是回阳，小剂量附子叫扶阳，扶阳和回阳是有区别的，就开这样一个方。 第二个方呢，桂枝汤加上一个半夏厚朴汤，因为他食欲很差，而且舌苔很白厚腻，这个半夏厚朴汤治疗肝郁痰湿不化的这种症候，所以半夏厚朴汤有增加食欲，健脾化湿的这方面作用。加了桂枝汤针对体质的，针对他的病症的，半夏厚朴汤是针对他食欲不好、恶心这方面，两个方交替服用，另一个方就是桂枝加附子汤。桂枝加附子汤，吃完这个第一剂以后呢，他来看诊时（第二诊时候）说，吃完一付药以后，上述症状几乎都没了，并说：这个药太神奇了，太好了!来看诊（第二诊）时非常精神了，两眼非常有神的，而且早已不需要人搀扶了，这个食欲也增加了，面色也好了，出汗也止了，胃脘也不难受了，大小便也通畅了，面肌痉挛做手术以后也没有发作，与头一次看诊的时候判若两人，变化很大。这个时候他脉象就不那么细了，比较沉弦，弦紧，底力还不是太足的，舌苔的白厚，不腻了。因为这个颈部疼痛嘛，给他开了桂枝加苓术附汤加上葛根，这里面有几层意思，第一个里面有桂枝加葛根汤，第二个桂枝加苓术附汤。这个桂枝加苓术附汤，大家都知道了，这个方子，我每天都在用，它就是桂枝汤合真武汤加减，治疗的面和疾病谱非常广泛，虚人感受痰湿不化的多种病症。 （二诊处方） （二诊后患者微信反馈） 这个医案提示我们哪一方面，提示我们经方，不是用原方原量就有效的，这个说法是有待商榷的，不一定正确。这个我这样思考，临床上也是这样运用的，经方不是用原量就行，不是原方原量效果好，一来要加减，二来剂量不能过大，病症与药的质量相吻合，然后开方子就行了，不追求原方原量。你看这个方子剂量非常小，都是常规量，附子只开了6克，吃了有这么大的效果，所以这个药一定不能追求原方原量，这是很错误的。这个说法有那么几个医家可以验证：第一个叶天士，叶天士在治病当中用药剂量是非常小的，大家都知道了；第二个蒲辅周老先生，蒲辅周老先生说在他年轻的时候看叶天士的医案有很多疑问，看起来挺重的病，为什么用药量那么轻，而且收到了很好的效果，多年以后才知道，人病了，身体虚弱了，对药的耐受力也下降了，所以不追求大剂量治疗疾病，用小剂量已愈重病；第三我老师朱进忠先生，他对药的剂量也非常小的，而且有时候效果非常好的。这也是提示我们，经方配伍是非常严谨的，我平时讲课也好，和别人一块聊天也好，药物的配伍，经方的配伍，与火药配伍一样的，1加1大于2，大于5的效果，火药配伍木炭、硫磺、火硝等按比例配伍以后，就好像经方配伍，1加1不是等于2，大于2，大于5，甚至大于8的效果，所以经方用量不是越大越好，根据病情、药物的质量等取量，小剂量也能好大病。 （上海小朋友处方） 我前几天在微信群发的一个处方，是上海的一个小朋友，是专程来昆山看病的，小朋友是鼻炎，经常打喷嚏、流清鼻涕的过敏性鼻炎，过敏性体质，产生这一类疾病，当时根据四诊判断以后，给开了一个桂枝汤加炒苍耳子、石菖蒲各5克，这个小孩子吃一周药以后，症状都消失了，而且这个药很便宜，不到3块钱，2快9毛几一付药。这个意思是什么，这个药方证要辨对，体质要辨对，这个药下去不可能没有效果，而且效果很好，抓体质，抓方证，抓脉症，这个是高效安全的。所以说方子啊，不要开得太大，太杂，太乱，这样也不见得有多好的效果。所以日本医家也讲'用药简者，其术日精，用药杂者，其术日粗'，意思就说用药越少剂量越轻越简炼的效果越好的，技术是越高的，用药越杂的，杂乱无章的，一开20味30味40味这样的，这个技术是非常差的，乱枪打鸟嘛。你看狙击手一颗子弹消灭一个敌人，你要拿打兔子抢，喷出一大片砂子，哪个打中哪个算，那就相对来说技术差多了，所以说啊，我们用药尽量简炼一点，黄老师（黄煌老师）所说的尽量用原方，用药简一点，抓住要害，抓住它的方证，药简而效功，达到这种效果。偶尔情况下也有出现20味药的方子，那是特殊情况。一来要掌握经方运用的精髓，以小剂而治重病，二来要节省药材。现在发现中医界是非常混乱了，这些药开得啊，浪费药材，一开就几十克，百八十克的这样开药材，真的很浪费药材。因为我们国家十多亿人口，对中药材需求很大，而且现在学习中医的、中医爱好者，西医学中医的在大量开中药，我认为不是一个好的现象，怎么说不是好现象呢，因为资源是非常有限的，比如有些药材都是些野生药材，还没有人工栽培成功的，这样的话资源会越来越枯竭的啊，这不是一个好现象，把这些好的药材留给好的医生们去用，这是好钢用在刀刃上才行，什么人都开药，这是对生态的一种破坏，对资源是一种浪费，我是非常不赞成现在这种现象。比如这个赤芍吧，白芍、赤芍我们经常用，白芍可以人工种植的，赤芍是没有人工种植的（《经方》注：赤芍有栽种的），是吧。我们内蒙那边赤芍，采挖一根30公分长的赤芍要刨一米大的一个坑，这对于薄弱的草原植被破坏那是相当大的，这个草原植被破坏太厉害了，所以说这个代价太重了，草原沙化是非常岌岌可危的。  关于桂枝这味药，这是味好药，我们这个《伤寒杂病论》开篇第一方，就是桂枝汤。一首桂枝汤，半部《伤寒论》，是吧，我就是那么认为的。这个桂枝汤呢，为什么放在第一位啊，它这个煎服方法，非常重要，是吧。我们治疗急性病的时候，不像调理慢性病那种状况，以一付药吃2次或吃3次，这个慢性病治疗是可以的。急性病治疗这样是不行的，我们都知道了，清朝名医吴鞠通就说了嘛，'治外感如将，治内伤如相'，意思什么呢，治疗急性病就像一个武将一样，是吧，过关斩将，所向披靡这才行。我们在急性病用药剂量偏大一点，二呢吃药次数多一点，间隔时间短一点。就是桂枝汤这个服法，它怎么讲，我们要遵循这个方法，'若一服汗者出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病症犹在者，更作服，若汗不出，乃服至二三剂'。这个意思是什么意思，你吃一付药不解决问题，你可以吃2付药甚至3付药。我经常治疗急性病的时候叫病人吃2付药的，吃2付药的话起效特别快，这就是《伤寒杂病论》里桂枝汤的煎服方法。 上面看了这个病，就是看患者体质很虚弱，就让他一天吃一付药，人虚弱了，所以用的药不管是剂量还是剂数都要少一些，不要太急，一天吃一付药，而且这个人，我和他说，你继续吃这个小米粥，吃完药以后吃小米粥，盖被子休息，一定要注意休息，休息也是恢复抗病的一个主要作用。你叫病人休息以后，他的能量才能聚集，聚集才可以驱邪外出，一定不能叫病人受凉，不能叫病人过劳，要嘱咐他这些细的环节，有时候决定成败。因为这个病人不能吃东西，只能喝粥，就不用再嘱咐他喝粥了，就是喝粥嘛。关于桂枝汤的服法，大家看看书，我讲得比较粗一些，因为桂枝汤的服法，我已经讲了好多遍了，讲了好多次了，就是小至细节，周时观之。 这个我现在看病当中，这个桂枝应该占第一位了。这个桂在所有用量里是第一位的，应该是它用的量、出现频率是最高的了。一个方，一个药。所以说也就逐渐明白，医圣张仲景是为什么把桂枝汤放在第一首方子，放在第一位，慢慢地明白了医圣张仲景的用心了。桂枝汤及桂枝汤这个家族，是非常好使的了。桂枝汤这是一大家族嘛，从桂枝汤到桂枝加附子汤，到桂枝加龙骨牡蛎汤，到小建中汤，到炙甘草汤，它这个过程逐渐步变成虚劳，它就是医治虚劳的方子。体虚，感受外邪，逐步虚劳，最后走到炙甘草汤。炙甘草汤这个方子，我也讲过很多次了，这个方子是非常好用的，是吧，作为虚劳方子用，'脉结代，心动悸，炙甘草汤主之'，这个就是身体极度虚弱，津液匮乏，用那么大量的生地，这个津液匮乏就阳气不足嘛，是吧。桂枝汤是个什么药呢，桂枝汤是个什么方，桂枝汤在《伤寒论》里边，它是一个调和营卫的方子，什么叫营卫啊，营就是血，卫就是气，实际气血是什么，气血就是阴阳，气属于阳，血属于阴。这个桂枝汤治了半天治什么啊，就是治气血，桂枝汤治了半天治什么啊，就是调和阴阳。《黄帝内经》里讲，'阴平阳秘，精神乃治'达到阴阳平和，这个病就没了。这个桂枝汤，它是既补阳又补阴，在补阳补阴，调和气血调和营卫的同时，它实际用现在医学讲它是改变了一个微循环。就是一阴一阳，鼓动气血运行，达到身体的正常，其实就是改善一个微循环。在某种情况下可以把桂枝汤可以看作一个水电解质调节剂，身体太虚弱，这个我们想来想去与后世温病滋阴的滋化源方法非常相近。其实这个方子就是什么啊，就是能量合剂，就是西医输液的那个能量合剂。就是这个方子，调和阴阳，补充人体体液，补充人体能量，也就是说桂枝汤就是一个改善微循环最基础的一个方子。这个微循环是80年代李国栋等学者首先提出微循环学说，呈波浪样循环，就像一个浪头接着一个浪头循环。《濒湖脉学》里这样描述'气如橐籥，血如波澜'，就是气好像一个风箱一样在打气，血像一个浪头一样，一浪接一浪的推，长江后浪推前浪，这种波浪式的运动。所以说你把古今医家的思想结合一起来看，来分析，来总结，来归纳，你就发现虽然他们的说法不一样，但是他们的意思都一样。用不同的方式，不同的语言，不同的方位来描述一种在同样的病理和生理改变。这就是桂枝汤的作用，调整气血改善阴阳，改善微循环，补充水电解质。 好，今天就讲到这里，耽误大家时间了。实际桂枝汤还是一首调节植物神经的方，兴奋交感神经，抑制迷走神经。 谢谢大家！ |
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