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第 4 期 临床篇 用四逆汤治疗阳虚型高血压 北京中医药大学东方医院心内科李慧曹征整理 在传统观念中，高血压的中医辩证分型，无外“肝火亢盛，肝肾阴虚，肝阳上亢，亦有夹杂痰浊内阻，上扰清空”等，皆为阳盛之象，因此，“平肝息风，镇肝潜阳”等成了高血压的标准治疗，然高血压皆为阳盛，无阳虚之象吗？经多年临床观察，我们认为不然。在临床中存在相当数量人群，或由于年幼时起居不慎，涉水淋雨，湿困脾阳，或饮食不节，过食冰冻等寒凉之物，寒邪直中中府，而致脾阳虚衰，在上清阳不升而为头晕，在下浊阴不降则为飧泄，在中则胃脘胀满，食少纳呆，在形则倦怠乏力。头为诸阳之会，阳虚无以升清阳，导致浊阴盘踞，发为头晕，头痛，甚则但遇虚邪贼风，突然昏扑，不醒人事，或醒后半身偏枯。因此，阳虚证在高血压的发病机制中应该占有重要一席。 四逆汤原方见《伤寒论》，少阴病本证，少阴寒化证，乃治疗阳虚证的基本方。“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。脉微细而沉是阳气大虚，阴寒极盛在脉象上的表现，因此急用温法以救其阳，然非仅仅有脉沉即为四逆汤证。尤在泾说：“此不详何证，而但凭脉以论治，曰少阴病脉沉者，急温之，宜四逆汤。然苟无厥逆、恶寒、下利、不渴等证，未可即与温法”。“恶寒、下利”皆为寒盛阳衰的表现，“厥逆”为阴寒凝滞，阳气不能达于四肢。四逆汤组方由炙甘草，干姜，附子组成。主治阴盛阳虚的四肢厥逆，因此方名“四逆”，其中炙甘草甘温，归心，肺，脾，胃经，补益脾气，温养阳气，干姜，辛热，归心，脾，胃，肾，肺经，温中散寒，附子辛甘大热，归心，肾，脾经，回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。从组方可以看出，非独“厥逆”为“四逆汤”证，恶寒蜷卧，神衰欲寐，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细皆可为“四逆汤”证。 病例介绍 特举两例来看“四逆汤”在高血压患者中的作用。 例1：患者刘某，72岁，时有心悸胸闷，气短，反酸，胃脘部烧灼感，食后腹胀，四末不温，双下肢轻度水肿，眠可，舌暗，苔薄白，脉沉细。入院时血压133/66mmHg。既往：糖尿病10年，30年前曾因子宫肌瘤行子宫全切术，1年前乳腺癌左乳切除术，否认高血压病史。心电图：正常。超声心动：结构和功能无异常。因反复发作心悸胸闷，行平板运动试验，达目标心率，无胸闷痛发作，结果：阴性。但此后，患者开始自觉心前区持续沉闷感，心悸，乏力，汗出如洗，动则加重，纳差，饮食无味，心电图仍无异常，血压开始升高，最高162/80mmHg，给予福辛普利10毫克，1/日，口服，行焦虑抑郁量表，结果为：汉密尔顿焦虑量表（HAMA）因子总分16分，肯定有焦虑；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）总分11分，可能有轻微的抑郁。考虑患者为运动平板后过度焦虑所致，所以拟方疏肝解郁，镇惊安神，柴胡10克，香附15克，白芍15克，鸡内金15克，焦山楂10克，生地30克，熟地30克，煅龙骨30克，煅牡蛎30克，浮小麦30克，龟甲15克，但患者血压仍然控制不住，最高达到180/90mmHg，停福辛普利，改为缬沙坦氨氯地平1片/日，血压在140-150/70-90mmHg之间波动，仍胸闷心悸，汗出，纳差。突悟患者四末不温，食后腹胀，下肢水肿，舌暗，苔薄白，脉沉细，岂非脾肾阳虚之兆？遂调方，以四逆汤为底，制附子15克，干姜10克，炙甘草10克，生龙骨30克，1周后，患者胸闷心悸明显缓解，汗出明显减少，但仍四末不温，血压120-130/70-80mmHg之间。遂逐步加量附子用量，血压更趋于平稳，减缬沙坦氨氯地平为1/2，1/日，血压在110-120/60-70mmHg之间，1月后停用降压药物，血压也在正常范围波动。该患者虽然症状较多，胸闷心悸，汗出如洗，乏力，但关键是其有四末不温，纳差，食后腹胀，下肢水肿，舌暗，苔薄白，脉沉细，在似乎上焦热盛的表象下，隐藏的却是脾肾阳虚的寒凉之象。致病故求于本，温补脾肾起到了豁然开朗，效如桴鼓的作用。 例2：范某，男，39岁，发现血压升高3个月，现血压145/105mmHg，头晕，后颈部不适，无口干苦，汗出较多，体型偏胖，大便溏，舌淡暗，脉沉。患者平素喜饮冰镇啤酒，冰镇可乐，考虑寒邪直中脾阳，给予四逆汤原方各10克，加葛根30克，生龙骨15克，浮小麦30克，1周后复诊血压140/90mmHg，头晕减轻，后颈部不适明显缓解，大便略好转，仍汗出较多，2诊于原方加大制附子用量至20克，加麻黄根10克，黄连10克，止汗厚肠胃。3诊，血压130/85mmHg，无头晕，无后颈部不适，汗出减少，大便好转，继予四逆汤为基础调理，逐步减麻黄根，浮小麦用量，嘱禁生冷实物，2月后停药，血压正常。该患者平素饮食不节，摄入大量冰镇食物，寒邪直伤中阳，清阳不升，而见头晕，大便溏泄，脾主肌肉四肢，脾阳不足，不能实肌肉，腠理疏松，故见体胖，汗出较多，而汗为心之液，阳加之于阴为汗，汗出淋漓，阳随汗出，加重阳虚之证，故本患者在温补脾阳的同时，还要注重敛汗固阳的治疗。 病案讨论 在传统医学中，本无“高血压”病名，根据其临床表现，可以归结在“眩晕，头痛，中风”等范畴。中医治疗高血压病的经验由最早倡导衷中参西的张锡纯提出过，随后朱颜在全国高血压症座谈会上，较全面阐述了高血压病的概念、病因病机与治疗，目前高血压的中医辩证分型中，无外“肝火亢盛，肝肾阴虚，肝阳上亢，痰浊内阻，上扰清空”等，从以上两个病例可以看出，高血压患者非均是肝火、阳亢等一派火盛之相，阳虚寒证也不乏其人，因此，中医治疗的真谛仍然是“辨证论治”！ 对于“四逆汤”对血压的影响，杨学伟等[2]做过研究，其以双肾动脉夹闭法建立肾性高血压大鼠模型，应用四逆汤灌胃治疗2周，测量血浆及肾组织中的血管紧张素II(Ang II)和降钙素基因相关肽(CGRP)的含量，肾组织细胞凋亡情况。结果发现四逆汤能明显降低血压，降低AngⅡ表达水平，显著升高CGRP表达水平，明显减少肾小球凋亡阳性细胞数。故四逆汤可能通过协调肾血管性高血压大鼠血浆和肾组织中血管活性物质AngⅡ和CGRP的水平，调节局部组织AngⅡ、一氧化氮合酶（iNOS）、肿瘤坏死因子a（TNF—a）等凋亡刺激因子的表达，清除缺氧状态下产生的自由基和改善缺氧组织的能量代谢，而对缺血肾组织起保护作用，发挥其血压调节和保护靶器官的作用。 因此，有医家[3]总结高血压的发病机制为“虚阳上亢”。 肝肾之阳对人体起到温煦推动和疏泄的作用，是全身阳气的根本；阳气虚衰，闭藏功能下降，真阳不能潜藏于肾宫，浮越于外，阳气郁积之处，可引起各种热象，此所谓“虚阳上亢”。 医案小结 可见，阳虚证在高血压的发病机制中确实存在，温阳散寒的治疗对这一类型高血压患者也的确可以起到降低血压的作用。同时，也提示我们临床上对某些平素血压正常人群，在某一特定阶段，血压突然升高，或青年高血压患者，单纯的西药降压治疗，也许不是最佳选择，根据患者的阴阳偏盛偏衰，辩证论治，燮理阴阳，甚至可以达到暂时不用降压药物的效果，治疗高血压，不仅仅是现代医学的专利。 参考文献： [1]朱颜．中医对高血压症的认识与治疗【J】．中华医学杂志，1953，(8)：605—609． [2]杨学伟，郭云良，崇卓，等．四逆汤(附子，干姜、甘草)对肾血管性高血压大鼠血压调节作用的实验研究[J]．中华高血压杂志，2007，15(3)：206—209． [3]刘珺，颜琼枝，韩天雄，等．颜乾麟治疗原发性高血压经验．中医杂志，2015，56（13）：1099-1101 李慧，博士，副主任医师，目前主要从事心内科疾病的中西医结合治疗。 |
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