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各位老师同学，大家晚上好，今天跟大家分享的是肩袖损伤的诊断及分型。 肩部疼痛，我们首先会想到什么呢？相信很多人第一反应就是肩周炎。我们在临床的时候，有肩部疼痛的患者来就诊时，绝大多数患者都会问：“医生我可不可能是肩周炎，我能不能变成肩周炎？” 其实导致肩部疼痛的原因有很多，像肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎、肩峰下滑囊炎、盂肱关节脱位和肩锁关节脱位、肩锁关节炎、腋神经损伤，这些都会导致肩部疼痛。临床统计肩部创伤患者中，肩周炎只占肩痛的10%-15%，而肩袖损伤占到了40%-60%。如果我们将肩袖损伤误诊成肩周炎，从而进行一些强度较大的锻炼，或者针对肩周炎的一些推拿治疗，这时可能就会把已经损伤的肩袖造成更大的破坏，从而导致更为严重的后果。 1788年，蒙罗首先描述了肩袖撕裂，此后肩袖撕裂一直被认为是造成肩部疼痛和功能障碍的最常见原因。 肩袖又称旋转腱袖，它是由起自肩胛骨覆盖于肩关节前、上、后方的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成扁而宽的共同肌腱。其中肩胛下肌止于肱骨小结节，其余三肌自前至后抵止于大结节上，共同肌腱的附着处形如一袖口，故名肩袖。又因冈下肌、小圆肌外旋肱骨而肩胛下肌内旋肱骨，故又称旋转腱袖。 为了方便记忆，我们将手呈半握拳状，其中大拇指放置于肱骨小结节处，其余三指自然放松，置于肱骨大结节处，其中大拇指代表的就是附着于肱骨小结节处的肩胛下肌，食指代表的是附着于肱骨大结节顶部的冈上肌，中指代表的就是附着于肱骨大结节中部的冈下肌，无名指代表的就是附着于肱骨大结节下部的小圆肌。 下面我们详细了解一下肩袖解剖和肩袖的功能，这张图我们看到的是肩袖的正面观和背面观。 由于软件的原因，这几张动态的图片只能显示成为静态的图片，请大家见谅。冈上肌它是起自于肩胛骨的冈上窝，冈上筋膜止于肱骨大结节上部，它的功能是什么呢？ 是进行肩关节的外展的功能。 冈下肌起自于肩胛骨的冈下窝止于肱骨大结节中部，小圆肌起自于肩胛骨外侧缘上2/3的背侧面止于肱骨大结节下部，它俩的功能是使肩关节外旋。 肩胛下肌起自于肩胛骨前面，肩胛下筋膜止于肱骨小结节，肱骨小结节嵴上部，它的功能是内旋和内收肩关节。那么整个肩袖的功能是什么呢？它是使肱骨头向关节盂方向拉近，维持肱骨头与关节盂的正常支点关节，保持肱盂关节稳定，悬吊肱骨头与三角肌配合使肩关节外展。 下面我们看一下造成肩袖损伤的病因，首先创伤，直接暴力很少造成肩袖的损伤，由于肩袖受到肩峰保护，所以说直接外力一般不易损伤肩袖，多因间接暴力，比如上肢外展，手掌扶地骤然内收，就会导致肩袖的损伤。其二，血供不足，研究表明，在冈上肌肌腱远端一厘米处有一个血管缺乏供应区域，此处易发生冈上肌肌腱断裂，此外，在冈下肌远端1.5厘米处，同样有一个血管缺乏供应区域，此处也易发生冈下肌肌腱的一个断裂。其三，随着年龄的增长，肩袖组织的退变也是导致肩袖损伤的一个原因。最后肩峰下撞击综合征是导致肩袖损伤最常见的一个原因。肩部前屈、外展或内收、内旋时，肱骨大结节与喙肩肱反复撞击，导致肩袖组织退变，甚至撕裂。这种撞击可以因肩峰下间隙狭窄或内容物增大而产生。
首先我们需要了解什么是肩峰下间隙，它是由喙肩肱、肩锁关节、肱骨大结节、肱骨头的上方共同构成，其内容物有肩峰下滑囊、三角肌下黏液囊、冈上肌肌腱、肱二头肌长头腱。此外喙肩肱是由肩峰、喙肩韧带、喙突组成。那么什么会导致肩峰下间隙变窄或者内容物增大而产生这种撞击呢？首先像肩峰下滑囊或三角肌粘液囊有炎症时会产生水肿，从而导致内容物增大，其次肱二头肌长头肌腱炎也会导致内容物增大，另外喙肩韧带钙化增厚同样会导致间隙变窄，此外骨的形态异常也会导致间隙变窄而产生撞击，比如肩峰或喙突形态异常或者肱骨大结节有骨赘形成，同样会导致肩峰下间隙变窄，导致撞击产生。
下面我们看一下这三张图片，第一张平直型肩峰属于正常的肩峰的一个形态，大家可以看到它的肩峰下间隙是属于一个正常较宽的一个间隙，第二张弧形肩峰，其肩峰下间隙可以看到变的狭窄。而第三张钩型肩峰，同样肩峰下间隙变得更加狭窄，因此弧形肩峰和钩型肩峰都容易导致肩峰下撞击产生。
下面我们看一下临床症状，第一压痛，一般在大结节处有压痛。第二肌肉萎缩，可触及冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌肉萎缩，病情长者也可触及到三角肌萎缩。第三裂隙，完全断裂者可以摸到断裂的裂隙。第四弹响，患者在上举及旋转上臂时可感到有弹性，尤其是被动活动时完全断裂者弹响更为明显。第五疼痛弧，患者在以肩外展六十到一百二十度时出现疼痛为特征，当大于或小于这一范围时不产生疼痛，这是因为在肩外展六十到一百二十度时，处于冈上肌肌腱抵触肩峰的阶段，通过喙肩肱与肱骨头构成的狭小的间隙，冈上肌肌腱遭到挤压因此产生疼痛，但超过这个范围以后疼痛消失，这是因为该肌外旋避免了与喙肩肱摩擦的原因。最后肩峰下滑囊积液，一般陈旧性肩袖完全破裂在三角肌下可以摸到肿大积水的滑液囊。 小小讲师：郭超
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