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双相型障碍 躁狂症状有时可达足以使功能水平受到障碍的程度，此时必须诊断为双相I型障碍，因为很可能90%以上患者也要有抑郁的发作期（双相型，抑郁发作，296.5x)；典型的躁狂发作可在数天内逐渐加重并发展为难以控制或精神病性状态（双相型，躁狂发作，296.5X)。大约20%以上躁狂发作可有幻觉和/或妄想,严重的躁狂则易混同于器质性谵妄（突然发病，不能进食，不眠，定向障碍，极端固执，幻觉或妄想），或急性精神分裂症。双相型病例表现抑郁时症状通常重度，但有时也可为中等程度。发作常常是分布在数月或数年中，但偶有在数天或数周内的一种状态到另一种状态的循环形式（伴快速循环——1年内4次以上发作；10%以上的病例；女：男=4:1；较年轻；预后不佳；但发作样式可自行中止），或者确实是两种状态同时存在（如哭泣中又混杂有兴髙采烈地唱，双相障碍，混合型，296.6x)。这些均是反复发作的疾病——罕见单次发作者。临床中也可能见到单纯的躁狂状态(病例只有躁狂——单次躁狂），但决非常见，而且很可能患者并不单单是这种状态。 当既有重性抑郁又体验到轻性躁狂发作（通常表现于抑郁症状的前后）时即为双相Ⅱ型障碍，但应从未有过充分的躁狂症状。此症在具有心境障碍家族史的妇女中较为常见；10%以上患者因随后的典型躁狂发作而改为双相I型。 双相型障碍的终身危险率大约为1.0%+。其也为遗传性疾病，一级亲属具有双相型障碍（5%〜10%)、重性抑郁症（10%+)和环性障碍的较髙危险率；单卵双生子的共病率为70%；男女之比为1:1；其遗传类型尚未确定，但绝大部分已认定为单基因和多基因遗传倾向；几乎所有的链锁研究提出了至少一打的不同染色体甚至更多的不同定位。 首次躁狂发作一般在30岁以前，起病较迅速，如未治疗也可在2〜4月内缓解，常常至少已经有过一次抑郁发作，大部分患者可过渡至重度的抑郁状态，抑郁时自杀危险率很高（终身危险率可达20%)，而躁狂时则易出现司法窘境和药物与酒精滥用（以及自杀问题）。 常见躯体疾病所致心境障碍 各种类型和情况的躯体疾病均可直接引起重性抑郁和/或躁狂症状，然而这些症状的发生和发展常是难以预料的。某些疾病可能更容易引致心境障碍(如50%以上的中风、胰腺癌、库欣综合征患者都可能出现抑郁），而其他疾病之所以少见只不过是不那么直接罢了。此类情况并非意味着患者出现的抑郁或躁狂是他对患病的反应，也并非只是在谵妄时才会发生情绪紊乱。较确实的躯体疾病主要有以下几种(详见第14和15章）： ·抑郁状态 肿瘤：主要指脑部、肺脏和胰腺的癌瘤（50%在诊断确立前会发生精神症状）； 感染：流感、单核细胞增多症、“流行性疲劳”综合征(埃-巴氏病毒？）、脑炎、肝炎； 内分泌疾病：库欣病（60%患者，也可能是由于外源性皮质醇）、甲状腺功能低下(一些专家们强调，应注意绝大部分甚至全部抑郁症的甲状腺素测评）、淡漠型甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进（症状与血清钙水平平行变化）、糖尿病、特纳综合征； 血液：贫血（主要是恶性贫血）； 维生素和电解质：糙皮病、低钠症、低钠症、高钙症、抗利尿激素(ADH)失调； 混杂病：多发性硬化症、帕金森病、脑创伤、中风(中风后抑郁，主要指左额叶？）、早期的享廷顿病、心肌梗死、经前综合征（？）、绝经期（与雌激素有关）。 ·躁狂状态 肿瘤：指脑部； 感染：脑炎、流感、梅毒（20%可有普遍性硬化） 混杂病：多发性硬化症、威尔森病、脑创伤、精神运动性癫痫、甲状腺功能亢进。 物质所致心境障碍 药物滥用的躯体问题和中毒都可导致各种类型的心境障碍，而引发情绪症状的可能性及症状形式的变化并非仅与某种特殊药物有关，与之相关的因素还包括使用剂童、用药间期、是中毒情况还是撤药问题，以及有否其他特殊的疾病或患者的不良认知个体素质。下面列出了一些最可能出现这些问题的基本药物（详见第13章）。 ·抑郁状态 药物滥用：酒精(常常难以说清“是鸡生蛋还是蛋生鸡”）、镇静催眠药、阿片类、苯环己哌啶（PCP)； 一般药物：口服避孕药、皮质醇类、利血平（6%患者）、甲基多巴、胍乙啶、左旋多巴、消炎痛、苯二氮卓类、鸦片类、西咪替丁、心得安、抗胆碱药，或安非他明戒断； 混杂情况：重金属中毒。 ·躁狂状态 药物滥用：可卡因、安非他明、致幻剂、PCP； 一般药物：甲状腺素、左旋多巴； 混杂情况：有机磷酸盐、石油馏出物。 未另外分类的心境障碍 未另外分类的双相型障碍（DSM-IV296.80)和抑郁障碍包括残存的（通常少见)情感性现象。 鉴别诊断 抑郁状态 ·精神分裂性障碍 主要是紧张型，但其他亚型在发作期或发作后也可能看起来像是抑郁。病前的不良适应能力、结构完整的妄想和伴多种幻觉的思维形式障碍、缺乏环性发作病史，以及无情感性障碍家族史等诸项均支持精神分裂症诊断。 ·分裂情感性障碍 符合精神分裂症标准的精神病性障碍，在发作过程中附加有重度情绪性症状。 ·广泛性焦虑障碍 焦虑症状发生在先且突出，但要注意抑郁者常常会伴有焦虑问题。 ·酒瘾和药物滥用 酒瘾和抑郁经常共同存在(“双重诊断”）。 ·强迫性障碍，表演型和边缘型人格障碍 症状是否表现得充分？ ·痴呆 常见“假性痴呆”，有时较难鉴别，尤其患者为年长者时，要认真查证记忆障碍和定向障碍问题。 躁狂状态 ·精神分裂性障碍 急性期往往不易区别，要注意既往个人史和家族史。 ·分裂情感性障碍 ·边缘型人格障碍 精抻生物学假说 精神分析学说(弗洛伊德） 提出抑郁患者所感受的是在现实性及臆想上失去了曾既爱又恨的被爱客体，而表现逆向自我的潜意识情绪冲动性反应，结果为自我贬低和抑郁。认知学说则提出对被扭曲感受的“认知性磨难”，即（a)患者对自身生活体验产生负性解释，（b)随之对其自身评价过低，（c)最终导致抑郁。 生物学学说 目前集中于脑的NE和5-HT异常，但尚在研究，虽有一些收获，结果却还未被一致认可。生物学的儿茶酚胺学说提出脑的低NE水平引致抑郁,NE增高则会是躁狂；然而仅在一些抑郁症中出现尿MHPG(NE的主要代谢底物）降低。吲哚胺学说认为脑的5-HT(或其主要代谢产物5-HIAA)低水平引致抑郁而反之躁狂，但也有例外情况出现。折中的学说则指出低水平NE引起抑郁，但只有在5-HT水平也低时NE升高才会出现躁狂。已知的抗抑郁药作用机制支持这样的推论——三环抗抑郁药（TCA)阻断NE和5-HT的再摄取，单胺氧化酶抑制剂（MAOI)阻断NE的氧化。此外，新近研究提出，抑郁症中额叶/全脑代谢率呈现减低和某些抑郁病例的基础生物性节律表现异常。 抑郁症的治疗 要想从医药学上和精神病学上来评价有关治疗的问题，应排除继发性抑郁以及有目的地识别情感性症状，通常还应询问有关植物神经性现象和评价自杀的动态(见第7章）。如果患者（a)因病而丧失能力，（b)处于易受伤害的家庭或社会支持较差，（c)具有自杀风险，（d）或又伴有躯体疾病，那么必须治疗或住院。所有的抑郁患者都应接受心理治疗，某些还应接受必要的内科治疗。特殊的治疗应依据诊断、严重程度、患者年龄和既往对治疗的反应而定。 心理治疗 经常选择的是支持心理治疗。要给予患者温暖、同情、理解和快乐；要帮助他们认同及感受对他的关心以使之心情舒畅；要帮助他们认识致病的因素和纠正他们的误解；要帮助他们解决外边的难题（如租金或工作)——这在患者急性发病及处于无能为力时尤其能起到及时的救助效果。另外还要指导患者认识将来可能退化的征兆。要经常地有规律地访视患者（开始可每周1〜3次），并不要中断——这是非常有用的。还要牢记,抑郁患者也可能对你发脾气（愤忿、敌对、毫无道理地埋怨等)——你应努力去面对。长期的启发自知心理治疗对经筛选的慢性轻度抑郁症和对反复住院表示抵触的患者是有价值的。 临床症状已表现为轻度或中度的重性抑郁症患者，采用认知-行为治疗将十分有效。一些专家相信，对“习得性无助感”的抑郁症可通过向他们提供职业功能训练和获得成功体验的形式进行治疗。依据认知理论观点，患者经指导后可认识及消除负性的思维和体验；此方法有助于预防复发。 睡眠的部分剥夺（夜间中途设法维持醒觉状态直至次日傍晚)可暂时有助于减轻重性抑郁症状，体育锻炼(跑步、游泳等）也可使抑郁情绪有所改善，然而对其生物学机理的了解甚少。 药物治疗(详见第23章） 所有重性抑郁症和大部分慢性或无改善的轻性抑郁症均须进行规范的抗抑郁药治疗（70%〜80%的患者有效），甚至更严重的病例也可获得基本一致的疗效。现已开始合用SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）或其他较新型的抗抑郁药。若首次药物治疗失败，可考虑三环抗抑郁药、(主要用于“非典型”抑郁症），或几种情感药物的联合应用。要警惕药物的副作用，要确知抗抑郁药可能使少数双相型病例诱发躁狂发作（TCA为10%；SSRI可能低些）——但要知道所谓“诱发躁狂”的概念是有争议的。首次发病恢复后还要维持几个月的治疗，然后再逐渐减量，但许多患者在一次或多次发作后将需要维持较长时期的药物治疗。单相的精神病性抑郁症若只用一种抗抑郁药将很难奏效。 锂盐可用于复发的双相型障碍和躁狂症，也可用于急性双相抑郁症和少数单相抑郁症，它在复发的双相型和某些单相型病例的维持治疗中也有一定的效果。抗痉挛药似乎被认为在对急性症状的治疗中具有与锂盐差不多的作用。抗抑郁药和锂盐可联合使用，而锂盐在病情恢复后仍可继续服用。精神病性病例或非常激动的病例则需要抗精神病药，可单用或并用抗抑郁药或锂盐或电休克——新兴的抗精神病药看来有独特的效果。 电休克可选择用来治疗：（a)—次或几次6周一疗程的药物治疗无效者，（b)患者的状态必须要立即改善(如急性发作的自杀问题）时，（c)某些精神病性抑郁状态，或（d)不能耐受药物者（如某些年老并有心脏疾患者）。电休克治疗对90%以上的患者有效。 躁狂的治疗 要谨慎而迅速地评价患者：他是否有躯体疾病或在服用什么药物？他以前是否有过躁狂发作？他在服用锂盐吗？血药水平如何？ 轻性躁狂可院外治疗，可能的话让家人配合下作，可考虑短期低剂量的抗精神病药（如氟哌啶醇2〜5mg/d),较长期的治疗则可依靠锂盐和抗痉挛药。典型躁狂应送入院。患者是否出现能力障碍？他是否有严重的不眠？ 1.急性期用抗精神病药治疗（可能需要较高剂量，如氟哌啶醇在最初24h内10〜40mg/d），早期可考虑适当使用苯二氮卓类。若治疗失败，电休克对急性躁狂也是有效的疗法。 2.若患者是能合作的话，应使之放松和自制，尽量减轻刺激而使之安静，并应严肃管理。 3.开始就用锂盐，然而尽管使用锂盐，仍会有30%之多的患者残存部分症状。若锂治疗失败，可考虑卡马西平、丙戊酸盐或其他抗痉挛药。即使施与了正规的治疗，远期的结局通常也不理想。 |
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