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3月18日是全国爱肝日，今年的宣传主题为“为了爱肝，请戒酒一天”。长期过量的饮酒，可损伤肝脏而形成酒精性肝病（ALD），疾病谱包括酒精性脂肪肝（AFL）、酒精性肝炎（ASH）、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化（AC）以及急性泡沫样肝脂肪变性、皮肤血卟啉病、肝细胞肿瘤等疾病。 ALD的流行病学 在欧美和日本等发达国家，过量饮酒引起的ALD患病率居高不下，成为酒精相关死亡的主要原因之一。改革开放以来，随着国民粮食供应的充足，我国酒类的生产和消费量逐年增加。 遗憾的是，至今尚缺少全国范围内的大规模ALD流行病学调查数据。 来自全国多个地区基于人群的流行病学调查结果显示，嗜酒者比例和ALD患病率分别为14.8%～56.3%和2.3%～6.1%（ALD的中位患病率为4.5%）；在这些调查中，男性的嗜酒率和ALD患病率均显著高于女性。云南省沅江市调查发现，少数民族的ALD患病率高于汉族居民。来自医院的嗜酒者病例分析显示，在酗酒逾5年人群中，AFL、ASH和酒精性肝硬化患病率分别为50%、10%、10% 。 我国一项针对住院ALD患者的大样本量、多中心调查发现，ALD在肝病住院患者中所占百分比，自2000年至2004年逐年增高（分别为2.7%、2.9%、3.0%、3.6%和4.4%）；在902例ALD患者中，11.2%为轻度ALD，22.6%为脂肪肝，28.8%为ASH，37.4%为酒精性肝硬化，并且肝脏损伤的严重程度与饮酒量和饮酒持续时间密切相关。在过去10年间，我国因终末期ALD而接受肝移植的患者数量不断增加。因此，ALD已成为我国一个不可忽视的重要健康问题。 饮酒是一把“双刃剑”，其对健康的影响主要取决于饮酒量。适度饮酒对胰岛β细胞和心脏具有保护作用，过量饮酒则是导致美国人死亡的第三位可预防病因。 酒精相关性死亡是年轻人高死亡率的主要原因之一，每例酒精相关性死亡者损失约30年的生存时间。据估计，在2001年，美国因饮酒损失了230万年潜在寿命。过量饮酒与近期和长期肝损伤、数种癌症、非预期的工作场所和道路损伤、家庭和社会暴力、婚姻破裂、社会和家庭暴力密切相关。 酒精导致的肝损伤是由酒精及其代谢产物，对肝细胞直接毒性作用的结果。 据估计，全世界大约有1500~2000万人酗酒。其中，约有90%以上的患者发生AFL，10%~35%发展为ASH，仅有8%~20%发展为AC，这可能与遗传因素的影响有关。 ALD的危险因素包括：饮酒（男性＞40 g/d，女性＞20 g/d）、饮酒习惯（每天饮酒或偶尔饮酒）、性别、遗传因素（基因多态性）、营养状态（超重、营养不良）、合并用药（异烟肼、甲氨蝶呤、维生素A等）、合并存在其他类型的肝病[乙型肝炎、丙型肝炎、遗传性血色病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）]等。 ALD的诊断 诊断ALD时，应考虑是否存在肝病，肝病是否与饮酒相关，以及是否合并其他肝病；若已诊断ALD，应确定其临床病理属于哪一阶段。一般认为，长期饮酒史一般超过5年，折合乙醇量为男性≥40 g/d，女性≥20 g/d；或者2周内有大量饮酒史，折合乙醇量＞80 g/d，应注意性别、遗传易感性等因素的影响。 乙醇含量换算公式为乙醇含量（g）=饮酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8，酒精依赖和酒精滥用的诊断工具包括CAGE问卷（表1）和密歇根酗酒调查问卷。若CAGE问卷中有≥2个的回答为“是”，则为高度可疑的酒精依赖或酒精滥用者。如果密歇根问卷积分为3分以下，则为非酒精依赖者；4分则为可疑酒精依赖者；5~12分为酒精依赖者；12分以上为严重的酒精依赖者。 酒精使用障碍鉴别测试（AUDIT）问卷（表2）主要用于酒精使用障碍鉴别测试，若分数≥4分为筛查阳性，大于9分则考虑酒精滥用的敏感性为76%，特异性为79%。 血清学上伴有血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TBil）、凝血酶原时间（PT）和平均红细胞容积（MCV）等指标升高，禁酒后通常4周内上述指标可明显下降，AST/ALT＞2有助于诊断；同时须排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等已知肝损伤病因。 当难以区分ALD或NAFLD时，可参考ANI指数进行判断。ANI由美国梅奥（Mayo）医学中心提出，为用于将ALD从NAFLD区分开来的数学模型，参数包括AST、ALT、MCV、体质指数（BMI）、性别，输入后可计算出ANI评分及ALD患病可能性，该模型在MELD评分＜20时，准确度非常高。ANI计算网址为：http://www./gi-rst/mayomodel10.html。 表1 CAGE问卷 1.你可曾想过你应该减少饮酒了？ 2.是否有人厌恶你饮酒而批评你？ 3.你有没有感觉饮酒不好或对饮酒有负罪感呢？ 4.你有没有在早上（睁眼）第一件事就是喝一杯酒来稳定你的神经或摆脱宿醉？ 注：评分：每项得分为0或1，具有较高评分者表明有酒精相关问题，总分2分或以上具有临床意义。
ALD的治疗 戒酒是治疗的基石 中止酒精的摄入（戒酒）或明显减少饮酒量，可以改善肝脏组织学，并提高处于各个阶段ALD患者的生存率。 因此，戒酒是ALD整体治疗的基础，要强烈建议并督导患者戒酒或大幅度减少酒精摄入量。无论是心理上或躯体上的依赖，对于酒精依赖性ALD患者，采用心理学方法和药物学手段来减少饮酒量，都是治疗的重要目标。 戒酒是全社会应该关注的问题，酒精依赖的治疗顺序分为酒精戒断症状的治疗、酒精依赖持续症状的治疗，以及戒酒后的生活指导等方面，整个过程大约需要2~3年。 戒酒治疗的具体措施包括确认患者嗜酒及酒精依赖的程度，进行心理行为干预和药物辅助治疗，并须防治戒酒综合征。 心理行为干预包括对于患者的教育，告知患者本病的自然病程，并对如何改变他们的行为提供建议。目前已经证明，心理学治疗措施（例如认知行为疗法和动机强化治疗）可以减少酒精依赖患者的酒精摄入。 除了心理学上的治疗之外，很多患者可从药物治疗中获得益处。例如，阿坎酸钙（acamprosate）和纳曲酮可以减少ALD患者的饮酒天数，并提高戒酒成功率。戒酒须逐渐减量，以免发生酒精戒断综合征。 由于血液中酒精浓度长时间保持在较高水平后迅速下降，可出现酒精戒断综合征的神经兴奋和精神症状，表现为酒精性震颤、戒酒性不安、烦躁、出汗、恶心、呕吐及谵妄。阿坎酸钙可以减少酒精戒断综合征的发生。 根据酒精戒断综合征反应程度，可酌情应用安定类、β受体阻滞剂和可乐定类药物。英国一项为期15年的观察结果表明，各种戒酒措施的联合实施，可使50%的ALD者完全戒酒，25%的ALD者嗜酒减少。 营养支持 多数ASH和AC患者通常合并热量-蛋白质缺乏性营养不良，而营养不良的严重程度与肝病的严重程度相一致。因此，需要持续、动态地评价ALD患者的营养状况。 同时，需要注意的是，BMI过高是ALD进展的独立危险因素。因此，对于早期的ALD患者而言，需要控制BMI。大量临床研究评价了营养支持在治疗ALD中的作用，尽管结果各异；但多数研究显示，营养支持治疗可以改善肝功能和肝脏组织学损伤。 药物治疗 糖皮质激素 糖皮质激素可用于诊断为重度ASH的患者，判别函数[discriminant function，DF，公式为“胆红素（mg/dl）+4.6×凝血酶原延长时间”]具有预测疾病严重程度和个体死亡危险的作用。当修正判别函数（modified DF，mDF）≥32时，推荐采用糖皮质激素治疗。 己酮可可碱 己酮可可碱（pentoxifyllin，PTX）为非选择性的磷酸二酯酶抑制剂，可减少编码TNF基因下游许多细胞因子的转录，从而具有轻度的抗炎性细胞因子作用。己酮可可碱可提高诊断为ASH且DF＞32患者的6个月生存率；生存率提高并不伴有肝功能的显著变化，但肝肾综合征（HRS）的发生率明显降低。 N-乙酰半胱氨酸 乙酰半胱氨酸为还原型谷胱甘肽（GSH）的前体，属体内氧自由基清除剂，其对肝脏保护作用的机制或与维持或恢复谷胱甘肽水平有关。 另外，乙酰半胱氨酸也可能通过改善血液动力学和氧输送能力，扩张微循环发挥肝脏保护作用；与皮质类固醇联用有助于提高1个月生存率，降低HRS和感染发生率。 美他多辛 美他多辛（metadoxine）对氧自由基导致的损伤具有保护作用，能增加还原型谷胱甘肽的浓度，减少脂质过氧化导致的肝脏损伤，对维持肝脏及全身氧化还原反应的动态平衡，具有重要作用。 此外，美他多辛能抑制乙醛引起的肿瘤坏死因子α（TNF-α）和胶原分泌增加，对急性或慢性酒精中毒患者均具有治疗作用，并且可辅助用于改善酒精戒断症状。
■小结 总之，随着我国酒类产量的逐年增加，饮酒人群不断增多，可以预计ALD的发病率会越来越高。鉴于酒精滥用是全球可预防性肝病的主要原因之一，而最符合成本效益的政策就是减少酒精供应。为此，我国也应借鉴欧洲指南建议，通过使用定价政策、限制酒类生产厂家数量，以及禁止为酒类产品做广告等措施，解决我国所面临的过量饮酒率的日益升高问题；同时应广泛投入初级保健设施以管理酒精性疾病患者。 |
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