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Dr.X陪您读的第224篇文章 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见 - 溃疡性结肠炎部分解读 文献来源：中华消化杂志2018年5月第28卷第5期 作 者：张玉洁、梁洁、吴开春 作者单位：西 UC是一种累及结肠黏膜和黏膜下层的连续性、倒灌性、非特异性的慢性肠道炎性疾病，病因尚不明确，暂无法治愈。 我国UC发病率逐年升高，其诊断方法和治疗手段亦在不断更新。 2018年中华医学会消化病学分会IBD学组汇总国内外最新研究成果和指南、共识，结合我国实情，遵照规范程序对2012年IBD诊断与治疗的共识意见(以下简称2012年共识)进行了修订。 本文以《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年,北京)》(以下简称2018年共识)为基础，解读2018年、2012年新旧共识差异，以及UC诊断和治疗的更新要点，以期加深临床医师对新共识的理解，提高UC的诊治水平。 一、UC的诊断标准更新 目前暂无UC的诊断金标准，2018年共识更新2处。 1．诊断需'结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜和组织病理学表现进行综合分析'，较2012年共识增加了'实验室检查和影像学检查'。 强调了UC诊断要结合各项指标综合判断，部分疑难病例需多学科会诊。 2．新增'若诊断存疑，应在一定时间(一般是6个月)后进行内镜及病理组织学复查'。临床医师在'拿不准'或'不确定'的情况下，如UC和感染性肠炎等疾病鉴别困难时，一定要叮嘱患者按时返院复查，动态观察患者病情变化。 UC为终身性疾病，会给患者和家庭带来心理、生理和经济上的巨大负担，因此临床医师应熟练掌握UC的诊断标准，动态观察患者病情，仔细分析患者的病情变化，定期汇总随访数据，做到不误诊、不漏诊。 二、辅助检查和肠外表现更新 1. 内镜检查新增部分： ① 2018年共识分别描述了活动期(轻、中、重度)和缓解期病变的内镜下特征，内容更直观、清晰。UC内镜下表现与疾病严重程度息息相关，了解内镜下病变严重程度有助于临床医师对患者的病情判断，以制定合适的治疗方案。 ② 增加了病程较长和伴巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染患者的内镜下表现，若镜下表现可疑，需注意取材部位，并送检加做免疫组织化学染色。 ③ 提出当内镜下见肠腔狭窄时，完善CT检查的重要性。如果UC出现了肠道狭窄，应在狭窄部位取多块活组织检查以排除结直肠癌。若不能获得活组织检查标本或内镜不能通过狭窄段时，需完善结肠CT检查。 ④ 提出有条件者可以选用共聚焦内镜检查辨别细微病变。 2. 病理新增部分： ① 指出隐窝基底部浆细胞增多被认为是UC最早的光学显微镜下特征，且预测价值高。熟悉了解UC的早期病理学特征，有助于早诊断、早治疗。 ② 提出组织学愈合概念。组织学愈合表现为隐窝结构破坏减少和炎性浸润的消退。虽然目前国际上关于组织学愈合尚无标准定义，但已明确组织学愈合不同于内镜下黏膜愈合。 部分在内镜下缓解的病例，其组织学炎性反应可能持续存在，并且可能与不良预后相关。要重视组织病理学在评估病情中的作用和价值[3]。 3. 肠外表现顺序变化： UC患者中关节损害(如外周关节炎、脊柱关节炎等)的发生率较其他肠外表现发生率高，故置于首位。 4. 补充艰难梭菌感染检测方式： 确诊艰难梭菌感染可行粪便毒素试验(酶联免疫测定毒素A/B)、核苷酸PCR、谷氨酸脱氢酶抗原检测等)。 5. 补充小肠影像学和小肠镜检查相关内容： 小肠检查对于不典型病例(如直肠赦免、症状不典型、倒灌性回肠炎等)的诊断和UC的鉴别诊断有重要意义。 三、治疗目标更新 治疗目标增加'加强对患者的长期管理'。 UC属于慢性病，大部分患者一旦确诊终身患病，活动期、缓解期交替出现，同时，在治疗过程中可能会出现病情演变和诊断变化。 重视患者的长期管理，一方面有助于降低患者疾病复发频率和严重程度，预防并发症，减少住院和手术切除率，另一方面有助于完善UC临床研究队列。 2018年共识提到了动态监测患者病情变化和加强患者长期管理的重要性。UC患者的慢性病管理模式包括： ① 健全每例患者的就医档案。包括每次就诊的症状、相关实验室检查、疾病活动程度评分、用药情况和治疗效果。 因我国目前没有全国医院互联系统，需患者自行保留完整就诊资料，以备更换治疗医师或医院时能够提供完整病情。同时医院保留相关资料，有助于临床研究的开展。 ② 做好疾病宣传教育。让患者正确认识UC，了解UC是慢性病，需要长期用药和定期复诊。 提高患者用药依从性，详细告知相关药物不良作用，不适时随诊。鼓励患者建立自身饮食日志，记录不耐受的食物。 ③ 重视患者的心理治疗。部分UC患者经受身心折磨，嘱患者家属观察患者情绪变化，定期心理测评，必要时进行心理治疗等干预。 同时，对于缓解期UC，新增治疗目标'维持临床和内镜的无激素缓解'。 四、治疗方案更新 1. 治疗方案制订原则的补充： 在2012年共识中'据病情活动性的严重程度、病变累及的范围制定治疗方案'的基础上，2018年共识新增根据'疾病类型(复发频率、既往对治疗药物的反应、肠外表现等)'制定治疗方案。 患者不同疾病模式(包括复发频率、疾病过程、对既往治疗药物的反应、药物不良作用、肠外表现、并发症)的治疗方式和治疗药物会有所不同。 如UC合并坏疽性脓皮病，糖皮质激素是一线治疗方案，英夫利西单克隆抗体(infliximab，IFX)、阿达木单克隆抗体(adalimumab)或钙调磷酸酶抑制剂也可能有效。 2. 明确提出每日1次顿服美沙拉秦和分次服用等效： 已有大量研究表明，美沙拉秦顿服和分次口服疗效相当。 一项meta分析纳入18项研究，共4 070例UC患者，比较每日1次顿服美沙拉秦和传统多次服用美沙拉秦在诱导和维持治疗UC的有效性，结果显示治疗12个月，两组临床缓解率相似(相对危险度＝0.95，95%CI 0.82-1.10)，两组出现不良反应的比例也相似。 3. 肯定英夫利西单抗 (IFX) 治疗疗效： 我国Ⅲ期临床试验肯定了IFX对中重度UC的疗效，其8周临床应答率为64%，黏膜愈合率为34%。 2018年共识中UC部分暂未涉及其他生物制剂。如阿达木单克隆抗体和戈利木单克隆抗体(golimumab)均是抗TNF的人源化单克隆抗体，先后被美国FDA批准用于治疗中重度活动性UC。目前维多利珠单克隆抗体(vedolizumab)正在我国进行多中心临床试验。 4. 新增沙利度胺治疗： 中度UC的治疗方案中新增了沙利度胺治疗，适用于难治性UC治疗，但证据均来自国内外小样本临床研究[10]，故不作为首选治疗药物。 5. 新增选择性白细胞吸附疗法： 我国多中心研究显示选择性白细胞吸附疗法治疗轻中度UC有一定疗效。对于轻中度UC，特别在合并机会性感染时可考虑选用。 我国多中心研究显示，34例轻中度UC应用白细胞洗涤技术后，总的临床有效率达70.59%。 6. 增加难治性直肠炎的治疗： 对于部分病变局限于直肠的患者，局部治疗效果不佳，应考虑难治性直肠炎的可能。 需要寻找原因，排除依从性不佳、伴发感染和误诊等情况，同时考虑常规治疗是否合适(如剂型的选择)和充分。必要时给予激素、免疫抑制剂和(或)生物制剂等治疗往往有效。 7. 有关重度UC转换治疗的更新： ① 去除'拯救'治疗的说法，统一称为'转换'治疗。 ② 转换治疗的时机为'在静脉用足量激素治疗3 d仍然无效时，应转换治疗方案'。结合欧洲克罗恩病和结肠炎组织(ECCO)和亚太共识，2018年共识将2012年共识中的5天改为3天。 同时也保留了'亦宜视病情严重程度和恶化倾向，亦可适当延迟(如7天)。但应牢记，不恰当的拖延势必大大增加手术风险'。 ③ 转换治疗方案的选择。转换治疗的方案主要有药物和手术治疗。其中，环孢素的治疗根据我国研究结果低剂量(2 mg/kg/d)疗效相似。 英夫利西单抗(IFX)是转换治疗的另一有效药物，CRP增高、低血清白蛋白等指标可能预测IFX临床应答差。他克莫司也可作为转换治疗药物选择之一。 转换药物治疗4-7天无效者，应及时转手术治疗。 8. 新增UC合并血栓的防治： 2018年共识中指出，我国IBD患者静脉血栓发生率为41.45/10万，大量文献显示重度UC活动期时血栓形成风险增加，故建议可考虑预防性应用低相对分子质量肝素降低血栓形成风险。 9. 新增合并感染的治疗： 2018年共识指出重度UC伴艰难梭菌感染的治疗药物为甲硝唑和万古霉素等。 治疗CMV结肠炎药物可采用更昔洛韦和膦甲酸钠等。具体详见IBD合并机会性感染专家共识意见。 总 结 2018年共识结合我国实际情况和国内外最新文献，较详细地介绍了UC的诊断和治疗，为国内UC患者的诊治提供了科学的依据和实践指导。 然而，2018年共识意见中来源于我国的临床研究证据仍很有限，还有不少不够详尽和不尽人意之处。 因此，广大临床医师和读者在学习和运用该共识意见时不能盲从，要学会分析和批判性地应用，必要时要查阅原始文献，紧密结合临床实际，从而提高诊治IBD的水平，更好地为患者服务。 （本文仅供个人学习，版权归中华医学会所有） 精彩内容回顾（点击回看↓） 冉志华教授丨克罗恩病部分解读 - 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见 |
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