回避型人格的精神动力学理解

徒步者的收藏 2018-07-09

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之所以有回避型人格障碍（Avoidant Personality Disorder）这个尚有争议的人格类型，目的是为了描述一群社交畏缩却又不同于分裂样（Schizoid）患者的个体。回避型人格障碍不同于类分裂样患者，他们渴望却同时又害怕亲密的人际关系。因为害怕失败所带来的羞辱，以及被拒绝时所带来的痛苦，这些人回避建立关系，也回避社交情境。不过，由于他们害羞又不喜欢出风头，使得他们对关系的渴求或许不是那么显而易见。

关于广泛性社交焦虑障碍与回避型人格障碍之间的分野，存在着相当大的争议。这两种障碍可被辨别的任何差异，似乎和严重度不同比较有关，而非症状上的不一致。

DSM-IV-TR 回避型人格障碍诊断标准

始于成年早期之前，存在于多种情境中的广泛性模式，展现于社交抑制、自我能力或资格不足的感受，以及对负面评价过度敏感，表现下列各项中四项（或四项以上）：

（1）因为害怕被批评、非难或拒绝，而回避跟重要人际接触有关的职业活动；

（2）除非确定会被喜爱，否则不愿与人交往；

（3）因为害怕丢脸或被奚落，在亲密关系中显得拘谨、克制；

（4）在社交场合中过度专注于被批评或被拒绝的想法；

（5）因为觉得自我能力或资格不足，在新的人际情境中会压抑自己；

（6）自视为社交笨拙，不具吸引力，或样样不如他人；

（7）不寻常地抗拒冒险或参与任何新活动，因为这些活动会让人尴尬。

上述回避型人格障碍的诊断标准在临床上很常见。但是，这个障碍很少是临床上主要或唯一的诊断。最常见的情况是，这个诊断是另一个人格障碍诊断的附加诊断，或是和第一轴诊断并存。对回避型人格障碍而言，羞愧感（shame）是核心议题。因此，在精神动力学上这一点可以连结到某些类型的自恋型人格障碍（特别是在现象学上呈现过度警觉的类型，以及科胡特所描述过的一些患者）。事实上，有些研究资料显示，过度警觉型的自恋患者很有可能被误诊为回避型人格障碍，因为这些人与他人建立关系时，会明显地觉得害怕，对于开展和维持社交关系则缺乏信心。同时，当他们的需求未能在关系中获得满足时，他们也会害怕受到羞辱或感觉失望。回避型人格和过度警觉型的自恋患者都需要被他人喜欢和接受的感觉，但是不动声色的自大及与众不同的感觉，则是自恋型人格障碍所特有的特质，并不会出现在回避型人格障碍身上。再者，过度警觉型的自恋患者需要被赞美，不管这是不是他应得的。

精神动力学之理解

人们可以因为各种理由而显得害羞或躲避人群。他们可能因为与生俱来的气质，天生体质上就倾向于避开压力环境，接着，这会被融入他们整体的人格样貌之中。透过害羞或回避，可以抵抗困窘、羞辱、拒绝和失败的伤害。如同其他形式的焦虑，这些焦虑的心理动力意义必须经过探索，才能彻底了解每个独特个体焦虑的源头。不过，从这些人的心理治疗和精神分析中，往往显露出羞愧感是最核心的情感经验。

羞愧感和自我揭露是紧密相连的。回避型人格患者所普遍害怕的，是那些必须去揭露自己，而让他们易受伤害的任何情境。愧疚感（guilt）是在违逆了某些内在规则后，担心受到惩罚。相较之下，羞愧感则和自我评价比较有关，也就是觉得自己的能力或资格有所不足，未能达到一套内在的标准。就这层意义而言，愧疚感在这个结构模式中，是与超我紧密地连结，而羞愧感则和自我理想（ego ideal）较有关。

回避型人格患者或许会觉得，在社交场合里他们的不足之处会被摊开来给所有人看到，所以必须回避它。他们可能对于自己的很多方面都感到羞愧，比方说，他们或许有以下的感受：觉得自己软弱无力、无力竞争、在身体或心理上有缺陷、一团混乱而让人倒胃、无能掌控自己身体的功能，或是太过于爱现。

羞愧感在字源学上衍生自“躲藏”（to hide）这个动词。通常，回避型人格患者自人际关系和暴露情境中退却，乃是想要从极不舒服的羞愧感中“躲藏”起来。虽然羞愧感无法被化约地连结到生命中某个儿童期的发展阶段，但似乎是在数个不同年龄、不同发展阶段的经验中逐渐成型的。羞愧感从生命早期就明显存在，在八个月大开始出现陌生人焦虑（stranger anxiety）时显然就有了。羞愧感也与膀胱和肠胃失控出糗时的感受，以及内化父母对这些糗事的责难有关。一个两岁大的小孩光着身体嬉戏喧闹，而严肃的父母亲出面制止，坚持他得穿上衣服，也会造成小孩的羞愧感。当回避型人格患者暴露于一群人或是面对一个对他而言很重要的的人时，所有这些发展历程中的经验都可能被重新活化起来。

依附理论打开了一扇大门，有助于去理解回避型人格患者。在依附形式上属于回避型的成人，通常都觉得在幼年时被双亲或照顾者冷落，因此在成年后，对于发展爱恋关系会感到惊恐。他们通常会觉得自己在发展上的需求太过度，或不合宜，并且他们无法体验到适当的自体客体反应。