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王萌璐 陈倩 北京大学第一医院妇产科 胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）是产科常见的并发症之一，通常与早产、胎死宫内、新生儿死亡等不良结局相关，美国和欧洲的发生率为5%~15%，发展中国家的发生率为10%~55%，其中东南亚地区发生率最高，而我国的发生率接近发达国家[1-3]。现对FGR的筛查、FGR更合适的监测手段及终止妊娠的最佳时机等问题综述如下。 1. FGR与小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）：法国妇产科医师学院（French College of Gynaecologists and Obstetricians，CNGOF）在FGR指南[4]中提出，SGA是指出生体重或估测胎儿体重（estimated fetal weight，EFW）＜相应胎龄标准体重的第10百分位，而＜第3百分位时为严重SGA。其中一部分SGA仅为身材矮小但胎儿结构及多普勒血流均正常，与种族及父母的身高和体重有关。FGR是指生长停滞或生长速度减慢的SGA，建议至少测量生长指标2次（间隔3周），包括头围、腹围、股骨长。SGA合并羊水过少、多普勒血流异常、胎动减少，即可诊断为FGR。正确区分FGR和健康的SGA，可以避免孕妇不必要的恐慌和医疗资源的浪费。但是在我国的临床工作中，当EFW＜相应胎龄标准体重的第10百分位时，即诊断FGR，而SGA只用于出生后的诊断[5]。 2.分型：根据发生时间，可将FGR分为早发型（≤34周）和晚发型（＞34周）。早发型FGR通常伴有脐动脉、子宫动脉血流异常，与子痫前期相关，处理难点在于如何权衡早产与延长孕周增加死胎、死产的风险；而晚发型FGR脐血流频谱变化不如早发型FGR明显，容易被忽视，导致围产儿不良结局的发生，管理重点在于严密监测和积极处理[6-8]。根据头围与腹围的比例，FGR又可分为均称型和非均称型。均称型FGR的病因常为胎儿因素（遗传疾病、病毒感染），有时与健康的SGA难以区别；非均称型FGR通常与胎盘疾病、母体疾病相关。 1.识别高危因素： 2015年，CNGOF在FGR指南[4]中提到FGR的高危因素有：既往有SGA史可使SGA的发生风险增加4倍；妊娠年龄＞35岁发生SGA的风险是20~30岁的3倍；初产和多产使SGA的发生风险加倍；妊娠期高血压疾病使SGA的发生风险增加；孕前糖尿病并发血管损伤使SGA的发生风险增加6倍；吸烟、酗酒使SGA的发生风险增加2倍；毒品使SGA的发生风险增加3倍；其他因素（低体重、肥胖、经济状况差）。具有高危因素的孕妇，孕期应该严密监测胎儿的生长发育，及时识别SGA。 2.临床指标：在产前检查时，测量宫底高度，简单易行，可用于筛查正常体重的低危人群。从孕24周开始测量宫底高度，可以提高SGA筛查的敏感性[9]。孕24~38周时测量的宫底高度应与孕周一致，若与孕周相差≥3 cm，应怀疑胎儿大小异常[10-11]。孕妇肥胖、胎位异常、子宫肌瘤、羊水过多等情况影响了宫底高度对SGA筛查的准确性，应该进一步行超声检查[9]。 3.胎儿生长测量指标：包括双顶径（biparietal diameter，BPD）、头围、腹围、股骨长， 并可根据这些指标计算EFW。EFW在高危和低危人群中都是可靠的筛查工具，对于95%的孕妇来说，EFW与胎儿真实体重的误差不超过20%[4]。除了EFW，英国皇家妇产科医师学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）推荐将腹围＜相应孕周标准的第10百分位也纳入SGA诊断标准[9]。Chauhan等[12]研究发现，将腹围和EFW均低于相应孕周标准的第10百分位作为诊断标准时，对SGA的预测价值更高。Haragan 等[11]将便携式超声测量胎儿腹围与宫底高度比较发现，超声测量胎儿腹围对FGR更有预测价值，特别是对于肥胖、合并子宫肌瘤的孕妇。因此，建议将便携式超声仪应用于临床筛查FGR。 4.胎儿检查：若怀疑SGA，主要根据孕11~14周的胎儿头臀长核对孕周。如果需要重新测量相关指标来明确SGA，建议2次检查时间至少间隔3周[4]。孕晚期超声检查联合常规的产前检查能更有效地进行筛查[13]。当考虑SGA时，需要进一步检查羊水量、脐血流等情况。因为部分SGA可能有发育异常、染色体核型异常，所以需要对胎儿结构进行详细检查[10]。对于严重SGA，RCOG建议行巨细胞病毒、弓形虫血清学筛查；在高危人群中，建议筛查梅毒和疟疾；对于孕23周前发生的严重SGA伴有结构异常，建议行胎儿染色体核型分析[9]。 1. 电子胎心监护：电子胎心监护是监测FGR的必需手段，但不能独立使用。目前对于孕32周前是否推荐进行胎心短变异的监测，仍没有充足证据。羊水量可作为监测指标之一，并重视单一平面最大深度[4,9]。 2.多普勒血流监测：随着超声的深入应用，多普勒血流监测也成为FGR监测的另一重要手段。Berkley等[14]对既往相关文献分析发现，脐动脉、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、静脉导管血流与FGR围产儿不良结局有密切关系。原因包括：脐动脉舒张期血流消失、反流与围产儿死亡及神经损伤有关； MCA血流占整个脑循环的80%，而胎儿缺氧时，因脑保护效应致MCA舒张末期血流速度增加，搏动指数降低，是识别晚发型FGR的敏感指标，可出现在胎盘功能减退、但脐血流频谱出现异常之前，随后MCA的搏动指数与脐动脉的搏动指数的比值降低[15-17]，与新生儿酸中毒和神经损伤有关；异常的静脉导管血流频谱主要表现为A波的减弱、消失或反流，与新生儿酸中毒、死亡密切相关。孕24周前，可用子宫动脉血流舒张早期切迹、搏动指数＞第95百分位来预测FGR。因此，血流监测联合电子胎心监护有助于及早发现FGR及胎儿的不良状况[18]。CNGOF、RCOG、美国妇产科医师学院（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）及加拿大妇产科医师学会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）在指南中分别对FGR的多普勒血流监测提供了相关建议和专家共识[4,9-10,19]，要点如下。（1）脐动脉血流是最基本的监测指标：如果脐动脉血流正常，每2周复查1次；脐动脉血流异常但无须立即终止妊娠者，同时舒张末期血流存在，每周监测2次，若舒张末期血流消失或反流，应住院监测，每天1次。（2）子宫动脉血流：对于高危人群，孕20~24周监测子宫动脉多普勒血流，对严重FGR有中等预测价值。如果子宫动脉血流异常，应在孕26~28周开始对胎儿生长和脐动脉血流进行连续监测。（3）MCA血流：对于未足月FGR，MCA血流预测酸中毒的价值有限，不能以此决定分娩时机；对于脐动脉血流正常且足月的FGR，MCA血流异常（搏动指数＜第5百分位），对判断出生时酸中毒有中等预测价值，有助于决定分娩时机。（4）静脉导管血流：其A波消失或反流对酸中毒和不良结局有中等预测价值。对于脐动脉血流异常且未足月的FGR，建议监测静脉导管血流，有助于决定分娩时机。 对于严重FGR，应增加血流监测的频次。如果胎儿发育处于平台期、羊水进行性减少、胎动明显减少或消失，则需要采取相应措施，如加强监测、住院治疗或分娩等。 多普勒血流的异常反映了胎儿宫内状况，且与FGR不良结局密切相关。因此，近年来多普勒血流监测在临床上的应用越来越广泛，并对FGR下一步处理提供了指导。 目前尚无证据表明，针对孕妇的产前治疗可以改善FGR的生长状况。但对于既往有FGR和子痫前期病史的孕妇，建议从孕12~16周开始应用低剂量阿司匹林直至36周，可以降低再次发生FGR、子痫前期的风险[19-20]。因母体因素引起的FGR，应积极治疗原发病，如戒除烟酒、毒品等，使FGR风险降到最低。 1.终止妊娠时机[9,14]：（1）如果脐动脉血流正常，建议监测至足月，可在孕38~39周终止妊娠；若足月FGR出现MCA血流异常（搏动指数＜第5百分位）时，应及时终止妊娠[21]。（2）如果脐动脉血流阻力增高、舒张期血流存在，建议每周监测2次，孕37周终止妊娠。如果胎儿生长停滞超过3周，建议孕34周后即终止妊娠。（3）如果脐动脉舒张期血流消失或反流，孕周不足32周时出现静脉导管血流异常和胎心监护异常（变异减少、消失或频发减速），建议在评估胎儿有存活可能并完成促胎儿肺成熟后尽早终止妊娠。若静脉导管血流、胎心监护均正常，建议先完成促胎儿肺成熟治疗，孕32周后终止妊娠。（4）孕24~35周需要终止妊娠者，建议行1个疗程的促胎儿肺成熟治疗。 因为医源性早产比继续监测给FGR带来的风险更高，所以需要从多方面评估胎儿的宫内状况，由高年资产科医师决定分娩时机。当评估胎儿宫内死亡风险超过新生儿死亡风险时，应终止妊娠。 2.分娩方式：分娩方式取决于胎儿宫内状况和多普勒监测结果[22]。孤立FGR不是剖宫产的指征。当脐动脉舒张期血流消失或反流时，建议剖宫产；如果脐动脉血流正常、脐动脉搏动指数异常，但舒张期血流存在时，可以引产，但增加了急诊剖宫产的概率。宫缩开始、自然临产时，应该尽早入院，持续胎心监护；当出现胎心变异消失或减速时，应急诊剖宫产。不推荐在引产前行催产素激惹试验，以及分娩时常规行阴道助产或会阴侧切术[4,9]。 Savchev等[23]调查不同医疗中心的FGR管理情况发现，目前对于多普勒血流异常的FGR的管理还是相对统一的。在终止妊娠方式上，当脐动脉血流正常、阻力增高但舒张期血流存在时，均推荐引产；当脐动脉舒张期血流消失时，有部分学者建议引产或剖宫产；当脐动脉舒张期血流反流、静脉导管血流或胎心监护异常时，均推荐剖宫产。但终止妊娠的时机还是有所差异，尤其对于早发型FGR。因此，对于FGR的分娩问题，应该由高年资产科医师综合评估后决定，并且需要更多的前瞻性、随机对照试验来进一步探究。
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来自： lilliputian > 《FGR》
