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引 言 国家卫计委已经将DRGs纳入医院评审和专科能力评价工作之中，为了更好地掌握DRGs与临床路径的内容，应对精细化管理的新要求和新挑战，同时，响应医改报告的要求:精细化管理要与医疗费用管理、绩效管理相结合。 医疗质量面临的问题 医疗质量是世界性难题。目前，各国的医疗质量问题形势都十分严峻。 有调查资料显示，全球住院患者医疗不良事件的发生率范围2.9%~16.6%。其中美国住院患者医疗不良事件的发生率最低，为3.7%；澳大利亚最高，为16.12%。由于我国没有纳入统计，所以目前情况尚不清楚。在美国，每年因医疗差错导致20－40万人死亡，这一数据显示，高于交通事故、乳腺癌、艾滋病；这些人中有150万人受到伤害；造成直接损失35亿美元，额外费用高达550亿美元。
我国每年医疗诉讼案件达7万件，医疗差错致死估算约100万人，医疗投诉位居全国消协统计榜第三。这些现象暴露出的问题还只是水上冰山，潜在的问题更多，都是长期积聚在水下被隐瞒忽视的冰根、冰体……表面上来看，这些都是医疗问题，仔细想想，其实是医疗缺陷，甚至隐藏着医疗不良事件。 统计显示，98%的医疗纠纷是由责任或技术缺陷引起的。通常解决办法有两种：私了或者司法程序。私了的话，一般需要花费数千到数万元；法院宣判的话，医院90%输掉官司，最高赔付近100万元，只有10%无差错，还得负担诉讼、鉴定和安慰费。仅2008年~2012年，因医疗质量问题引起患者不满导致96%的医院医务人员遭到谩骂、威胁，每年平均次数从20.6次上升到27.3次，发生暴力伤医的医院比例由47.7%升至63.7%，增加了16%，年发生6次以上暴力伤医的医院比例由4.5%升至8.3%，翻了近1倍。
二 各国采取的主要措施 1.建立风险防控机制：美国采取医疗差错强制报告系统、质量分析工具进行风险预警； 2.推行医院质量评价：美国采用JCI国际医院评审标准规范环节管理、提供周到优质的服务； 3.员工规范化操作管理：德国采用KTQ质量认证体系管理制度和标准、对规范化操作进行检查和认证； 4.改革支付控制办法：美国保险公司拒付、惩罚； 5.全程监管药品使用：英国采用NICE技术评估和临床指南进行准入评估、制订临床诊治指南； 6.建立医疗责任险：减轻医院和医生个人赔付压力。 但是，国外的做法能否照搬照用？我认为，世界上没有一种适用于所有公司、企业和医院的文化。别人的东西再好，也只能是嫁接，而不能照搬，否则，就像插花，美艳而无根。
我国医疗质量管理与发达国家有较大差距，其原因主要有：医疗活动随意、资源底数不清、绩效考核粗放、制度执行不一、人员培训不足、员工素质差异大。而且我国医院以人管人和制度管理为主，这就会导致“管不全、管不到、管不住、管不好”的现象发生。 从管理学上讲，管理有三个层次：第一，人管人，要时时盯着；第二，制度管人，有用，但效果要看执行力和约束力；第三，标准文化管理，靠的是路径管理，有强制性，需要文化启发、文化自觉。因此，医疗质量管理迫切需要转型升级。 三 质量建设是重中之重 从研究型医院的特点看：研究型医院担负着疑难危重患者诊疗的繁重任务。医院全部都是城市三级以上医院，门诊、住院患者多，危重患者比例高，而且危重患者的特点是高难度、高风险、高花费、高期望值，所以医院必须有真功夫、硬本领、高水平。
从研究型医院的属性看，具有鲜明的公益性，是党和政府民生政策的落脚点。 研究型医院应当在发挥公益作用上走在各级医院的前列，充分意识到加强医疗质量建设既是本职任务，更是社会责任。
从研究型医院的责任看：应该在带动、引领我国公立医院的技术进步、服务优化、管理创新等方面，承担起应有的责任，发挥更大作用。
研究型医院建设任务应该有“七个基地”：高危疑难病症诊治基地、高复杂创伤救治基地、高速快捷的情报信息基地、高水平的管理创新基地、高级干部的保健基地、高层次医学人才培养基地、高新技术的研发基地。
建设研究型医院必须推动质量管理创新，管理学家姜承刚曾经说过，一年的企业靠运气，十年的企业靠经营，百年的企业靠文化。医院文化由软硬两个方面构成：“硬”指的是制度管理文化体系，硬的制度可以管理约束员工行为；“软”指的是思想价值观文化体系，软的思想和价值观可以激励员工创造。注重软硬结合是推动管理的两股巨大力量。
四 质量管理探索与实践 301医院质量建设的基本思路是围绕研究型医院建设，要做到五个方面：管方向，强化根本宗旨；管思维，强化共同愿景；管能力，强化教育培训；管过程，强化流程监控；管结果，强化过程导向。
全面升级质量战略 1.明确“四种颜色”的质量文化 传承红色基因：永葆红色本质、听党指挥，允忠允诚、至精至爱。 定格绿色使命：能打仗、能打胜仗，服务军民、服务战场 当好白衣天使：坚守医学本道、医院本职、医者本德、医术本真 拥有蓝色胸怀：海纳百川、兼收并蓄，致力公益、回报社会 2.确立“四个医疗”的质量要求 1）规范医疗：循规范流程、克服随意性、按标准执行、提高强制性、落实到岗位、确保同质性； 2）集成医疗：集成专家、技术、设备、信息的密集优势，在疑难危重患者联合救治上形成常态； 3）安全医疗：患者安全第一，诊疗流程体现风险预警、隐患防范、得当处置，实现“零缺陷”； 4）温馨医疗：待患如亲，身心并护，尊重选择，极致服务，创建融洽和谐的医患关系。 3.强化“四百工程”的质量支撑 百位名医：进行科室中心组帮带，保持和发展医院在各专业领域、学术组织的顶端优势； 百名新秀：培养“好医生”，造就一支富有创造力、冲击力发展力的预备队； 百项优势：实施苗圃计划，在亚专科层面形成一批国内外的驰名品牌； 百病妙诀：设立科研创意基金，发展“一招鲜”，看别人看不了的病，做别人做不了手术。 4.追求“四个愿景”的质量梦想 把强国梦、强军梦、健康梦落实到强院梦，我们有四点愿望： 对病人来讲，不托人就能在医院得到同等的医护质量保证； 对工作人员来讲，有一个好平台、好环境、好心情去追求事业； 对管理者来讲，按照标准自控运行，不需扬鞭自奋蹄； 对社会贡献度和战场适应度，体现“总”字的气魄、胸怀、水平和责任。
用标准化提高医疗质量 就301医院来说，标准化建设已经经历了四年：2011年是标准建设年（建标）；2012年是标准深化年（贯标）；2013年是标准落实年（落标）；2014年是标准验收年（验标）。 为了融合集成制度、规范和经验，我们借鉴国际经验，学习美国JCI标准，以患者安全为目标，建立完善患者服务标准，医疗管理标准；同时，参照国家军队评审标准，包括国家评审标准、军队评审标准、地方评审标准，围绕医院规章制度，政策法规、制度职责、流程规范建设医院。 1.建立以《四个指南》为主体的管理标准体系 第一：《运营管理指南》 地位：医院标准化运营的顶层文件； 内容：战略、文化、流程、组织、制度、绩效、标准、信息等八大体系； 作用：明确医院建设的目标、战略、内容、路径和总要求。 第二：《运行标准指南》 地位：医院各项业务的运行标准； 内容：以患者为中心，规定医疗服务、管理、保障的流程标准； 作用：把医院内部的所有工作流程，所有人员的行为，用标准锁定到规范的路径上，实现同质服务。 第三：《员工行为指南》 将覆盖473种岗位的岗位执行标准形成口袋书，做到人人掌握。 第四：《标准考核指南》 地位：标准运行结果检验体系； 内容：五大类别、20个系统、32组指标、2285个考核点； 方式：通过521个信息点进行评审式检查、信息化考核。 通过建立以《四个指南》为主体的管理标准体系，实现智能化、傻瓜化、精细化考核。 2.建立以“四个医疗”为核心的技术标准体系 “四个医疗”即，规范医疗、集成医疗、安全医疗、温馨医疗。其内容包括： 诊断标准、入院标准、治疗方法、集成方案、用药安全、并发症预防、危急值标准、出院标准、知情同意、身心并护、随访方案。其有如下技术标准特点：全病种的诊疗标准；融合教科书的经典；遵循文件制度的规定；凝练301临床经验；实用、简便、可操作。 3.建立以“四种方法”为保障的贯标落标机制 1）统筹推进法：设立院、部、科三级标准化办公室，成立了院标准化运行科，强化组织力量，保证了推进的力度和效度。 2）五位一体培训法：形成集中辅导、自学讨论、理论测评、模拟教学、实兵操练“五位一体”的贯标方法，强化标准意识。 3）内审法：统一内审的资质、方法、频次、量表，形成科室标准自查自纠自改的良性循环。 4）PDCA法：临床路径和品管圈的开展，推动了标准化的落地，又在实践中对标准体系不断完善。 用信息化提升管理效率 1.“十率±X”核心指标实时导航：指导科室管理，指标监控到人。 2.ERP人财物运营管理 通过ERP系统综合运营管理平台，实现全过程、全要素、全时限地进行人力资源管理、物资资产管理、财务经济管理、成本核算管理、决策支持管理，真正做到可视、可控、实时、便捷，实现精细化、规范化、自动化。 3.基于岗位的绩效考核 外科医师绩效：从技术难度、风险程度、劳动强度和责任四个维度，对手术项目进行标准量化。 内科医师绩效：采用“疾病诊断相关组”（DRGs）方法，量化住院患者的疑难复杂程度，评价内科医师工作质量。 用精细化控制关键节点 万科集团王石说，站在企业的角度看，管理就是让更多平凡的人做出不平凡的业绩，而不是找到更多的人才、天才。在深化质量管理的过程中，我们注重对管理过程中关键节点的精细化控制，确保各项业务和员工行为按正确方向运行。 1.全员资质匹配 对医生、护士、技术等业务岗位，明确出诊、主诊、手术、会诊、护理、保健、大型设备操作等方面的人员资质要求。上岗前，必须接受规范化的培训和考核，持证上岗，保证员工能力与岗位需求相适应。 2.全程时限管理 对挂号分诊、检查预约、办理住院、病情评估、三级查房、手术核对、病房巡视、心理疏导、患者告知、点餐送餐、消毒供应等有时限性的环节，明确规定时限和频次，保证员工在规定时间要求节点内，完成规定动作任务。 3.全面闭环保障 如患者手术全面闭环保障。 4.全面网络评价 我们实行患者满意度按键式评价，一次黄牌，如果连续两年达不到95%，弹劾相关责任人。
五 质量建设取得的成效 指标优化了 2011年~2014年，医院的平均住院日由13.5天降到8.4天，药费比由46%降到35%，抗菌药物使用率由60%降到38%，诊断符合率、会诊及时率、院内感染率等指标全部达标。影像、生化报告效率分别提高30%、20%；心梗患者救治效率提高，从患者进医院大门到球囊扩张的时间，国际标准是90分钟，301医院的均值是77.7分钟。 质量提升了 2011年~2014年，手术按时开台率从60%提高到95%，危重患者抢救成功率从83%提高到91%，疑难患者多学科集成会诊率从60%提高到95%，建立了154条数字化临床路径，路径完成率达85%。脑血管意外抢救质量提高，抢救环节从8个精减为2个，抢救处置时间从3小时缩到30分钟，抢救脱险率由90%提升到97%；放射诊断优质率、优片率提升；手术安全得到加强。 纠纷减少了 医院非预期二次手术下降了50%，今年前五个月外科首次实现了患者“零投诉”，全院医疗投诉同比下降60%。 患者满意度高了 患者满意率从75%提升到96%；军队患者满意度保持在99%以上；医保次均费用由2.2万元降至1.9万元；门诊“三长一短”明显改善。 员工质量意识强了 标准运行逐渐成为习惯，按考核指标导航成为关注的焦点，不用扬鞭自奋蹄的正性文化正在形成，医院连续两年蝉联中国公立医院社会综合贡献度第一。 制度和人谁重要？制度比人可靠，人比制度重要！可以选择和改进的是制度，不可选择、难以改变的是人性，要将所有的工作尽可能流程化、标准化、简单化、傻瓜化，并常态地坚持下去，这样才能做到领导在与不在一个样。 来 源 | 网络 |
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