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医疗质量管理 一、定义： “质量”的字面定义是：物体的构成元素与含量的综合评鉴。 ‘质量’：一组有特性满足的要求的程度。 ‘质量’：任何产品（或服务）得到客户满足的程度。 ‘医疗质量’：作为医疗服务的提供者，医院的质量包含着提供医疗服务的内容以及提供这些内容的方式，服务的最终结果被服务对象--------患者接受的程度。 二、医疗质量管理发展的过程： 萌芽阶断：（1860年至1910年） 事后管理：（1920年------1945年），监督，制度。 统计管理：（1945年------1970年） 全面质量管理：（1970年）----过程管理。 三、现代质量管理的基本观点： 1、 医院质量管理成为医院管理重要职能之一； 2、 医院质量的管理需要领导的高度重视； 3、 实行分级质量管理； 4、 全员质量管理； 5、 医疗质量管理是医院管理的核心； 6、 服务和费用是质量管理中的新元素。 医院质量管理是一个综合工程，它将涉及医院的管理部门，后勤部门，医技部门和临床医疗护理部门。 四、质量管理方案： （一）质量管理组织及职责：医院要建立院科两级质量管理组织。 1、 院级质量管理组织。 医院建立医疗质量管理委员会（或领导小组）医疗质量管理委员会主任由院长担任；副主任由业务副院长担任；委员包括医务科主任、护理部主任、各医疗科室、医技科室主任。医疗质量管理委员会下设办公室，办公室在医务科办公，办公室主任由医务科主任担任，医务科设立一名医疗质量控制的专职人员。（视医院规模大小和业务量，可以由医疗质量管理委员会兼任医疗安全管理的职能，规模较大、业务量较大的医院，可以设立专门的医疗安全管理组织。） 医院医务科（各护理部）既是医院医疗质量管理委员会的办公室，办事机构，又是医院医疗质量，医疗安全管理和持续改进工作的职能部门。其主要职责是： （1）制定和修订全院医疗质量，安全管理制度和标准，经批准后，组织实施； （2）指导全院开展医疗质量管理，医疗安全教育工作； （3）检查，考评医疗治疗，医疗安全管理工作情况，并提出奖惩和整改意见； （4）组织开展医疗差错，事故纠纷的调查分析，并提出处理意见，在分管院长的领导下，处理调解医疗纠纷。并负责医疗纠纷的登记，调解鉴定诉讼，调解协议和各种文书的起草。 2、 科室医疗质量，医疗安全管理组织： 科室建立医疗质量、医疗安全、管理与控制小组（简称质控小组）组长由科主任担任，副组长由护士长担任，设立一名兼职质控员（由主治医师或 （1）负责本科室医疗质量，医疗安全管理与控制，质控小组定期对科室医疗质量，医疗安全进行检查，考核评价，对各种记录进行检查，将结果记录在相关的质量安全管理考核记录中，将考核结果与个人薪酬挂钩； （2）负责本科室各种医疗文书的检查，每月必须将本科室的病历在交病案室归档以前，逐份、逐页、逐项全面仔细地进行审查，对缺项、缺页或者书写不合格的，必须督促当事医生重新书写，不合格的病历，一律不允许归档。对于各种缺陷要登记，作为对个人考核的依据； （3）负责本科室医疗安全防范监督，督促全体人员，严格执行各项规章制度和操作规程。提高服务艺术，杜绝医疗事故发生，避免发生差错和缺陷，及时化解医患矛盾，调解医疗纠纷； （4）负责本科室各种质控记录的填写与检查； （5）负责本科室质控相关制度落实、奖惩； （6）定期将本科室医疗质量、医疗安全管理工作的情况向院医疗质量、医疗安全管理委员会报告。 （二）基础医疗质量管理： 基础医疗质量管理是指：医院人力资源管理、财务管理、医院管理制度、医院环境设施、设备、业务技术、药品供应、后勤保障信息等方面的管理，是医疗质量管理中最基础的环节。 ★制度建设：（现有的制度需修订完善） （1） 工作制度、岗位职责； （2） 诊疗规范、操作技术常规； （3） 医疗流程； （4） 医疗质量考核标准； （5） 医疗质量应急处理机制与预案。 （三）环节质量管理： 1、经常教育职工自觉履行岗位职责，严格遵守各项诊疗规范和技术操作规程，是环节管理的根本； 2、重点抓好科室内的质量管理是环节管理的中心环节； 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节是质量管理的关键； （1）抓好查房（包括行政查房），会诊，病例讨论，手术审批，查对制度交接班制度、转诊、分科室收治等制度的落实； （2 ）抓好危重病人，围手术期病人和特殊病人的管理 （3）抓好临床输血工作，确保用血安全； （4）抓好急诊抢救工作，做好急诊人员、设备、药品管理工作，对急救药品、急救器材要定期检查，使之处于完好状态，对急诊抢救人员要加强培训，定期演练，提高医院的应急能力； （5）抓好值班制度，尤其是节假日的值班，经常定期或不定期检查交接班记录，尤其要注意不定期的随机检查（建立总值班制度）； （6） 抓好各项医疗文书的书写与管理； （7） 做好沟通工作履行告知职责，尊重保护病人的知情权、选择权； （8） 持证上岗，严格执业人员，准入制度； （9） 抓好特色科室，重点科室质量管理，提高诊断治疗质量； （10）在医疗流程中，下一个环节要检查监督上一个环节的工作质量，并及时妥善处理纠正发现的缺陷问题。 （四）终末质量管理 1、 单病种管理： （1）确定单病种，能反映医院、科室医疗工作的重心，选择常见病多发病，按疾病的顺位排序五种疾病作为单病种； （2）规范诊疗方案； （3）制定治愈的好转率、病死率、平均住院天数，平均住院费用； （4）分析与评价是否纳入检准、是否符合诊疗规范，治愈率，平均治疗费用，是否达到目标。找出问题进行分析、评价督促整改，每季度一次。 2、 质量指标管理： 医疗质量指标，年初分解下达到各科室，实行月报、季报、年报，主要是根据月报进行管理，分析评价，特别是指标中的“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“院内感染率”、“传染病报告率”等指标为主要考核内容。 （五）医疗质量的控制与改进 医疗质量控制是依据所得信息，使医疗机构的工作人员的医疗质量的偏差保持在允许的范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终末质量控制的方法，由质量管理小组，负责医疗质量的控制。 医疗质量改进是指提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是进行分析，制定与落实改进方案，评价改进效果。 1、医疗质量控制的职责： （1） 上级医师（护师）负责下级医师（护师）医疗质量的督促检查与整改； （2） 科主任（护士长）及科室质控员负责对全科室医疗护理质量的督促检查和整改； （3） 医院质控部门（医务科、护理部、后勤、设备等部门）对各科室医疗、护理、医疗环境进行督促检查、控制，由院长、业务院长负责安排组织。 2、医疗质量控制的目的，及时发现问题督促检查，促进医疗服务质量的提高。 3、医疗质量控制的方法： （1） 上级医师查房、病例讨论； （2） 科室领导不定期的检查； （3） 职能部门定期抽查； （4） 采取缺陷管理，缺陷报告并予以登记； （六）医疗质量管理培训 1、 培训的目的： 实现全面质量管理，全员质量管理，实施全过程质量管理和全方位质量管理。 2、 培训内容： （1） 全员培训； A．医疗卫生管理法律法规，部门规章； B. 医疗技术操作规程，诊疗规范； C. 医疗流程管理； C. 医疗服务沟通技巧，服务技能、服务艺术，纠纷防范处理； D. 职业道德建设。 （2）三基训练： 各类各级专业技术人员，要认真学习基本理论，基础知识、基本技能、院科两级要有计划地组织“三基训练”要做到严格标准，严格要求、严格训练。由医务科、护理部组织，科主任护士长具体落实。全院每季度一次，科室每月一次，要做到、时间、内容、效果落实。要有记录，有考勤，有考核（考试）、有奖惩。 （七）质量管理考核 1、 每月由医院质量管理委员会对全院医疗质量检查一次，结合平时抽查及终末质量考核评分； 2、 总分为100分，实行缺陷倒扣分制，直到扣完为止； 3、 科室考核评定： 考核≥91分及其以上者为优秀； 考核＞91分＜75分者为良好； 考核＞75分＜60分者为及格； 考核＞60分者为不及格。 4、 制定医疗服务质量考核标准。 （1） 门诊医疗质量考核标准； （2） 住院医疗质量考核标准； （3） 护理质量考核标准； （4） 特色专科医疗质量考核标准； （5） 医技科室质量考核标准； （6） 麻醉科科手术室质量考核标准； （7） 药剂科医疗质量考核标准； （8） 防疫保健科质量考核标准； （9） 后勤保障质量考核标准； （10） 导医工作质量考核标准； （11） 收费室服务质量考核标准； 以上仅供参改，医院实际操作中，根据各科室工作实际制定相应的标准。 5、 做好各种登记工作（各科室登记本） （1） 交接班登记本； （2） 综合质量管理登记本； （3） 业务学习登记本； （4） 医疗差错事故登记本； （5） 凝难危重病人讨论记录本； （6） 死亡病例的讨论记录本； （7） 科室主任查房登记本； （8） 病案质量管理登记本； （9） 出入院病人登记本； （10） 单病种,《科室前往或前五位疾病》质量登记本； （11） 药物不良反应登记本； （12） 麻醉药品、精神药品登记本； （13） 患者意见登记本； （14） 传染病报告登记本；（门诊和感染性疾病科室） （15） 随访登记本。 各类登记本，由各科室根据本科室的工作性质和工作情况实际需要设置。
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