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宣传统战部 2014-03-26 近日，我院胆道外科副主任李富宇教授为一例既往有五次胆道手术史、胆肠吻合术后并发肝门胆管癌的患者成功实施了肝门胆管癌根治术。 患者64岁，此前曾到多家大医院就医，均因手术史较多，病情复杂未能入院治疗。患者腹壁可见多次手术留下的横竖疤痕，右上腹肋缘下的瘢痕已挛缩至肋弓下。再次手术的难度要较前一次手术的难度增加50%以上，每次手术造成的腹腔内的粘连及腹腔脏器与腹壁的粘连都会给下次手术入路的选择及腹腔内的分离造成极大的困难。最大的难点在于还要推测和证实前一次手术的方式，这对术者的手术经验要求很高，只有在术中明确了前一次别的外科医生做的什么术式，才能在此基础上进一步完成手术，特别是曾做过胆肠吻合的胆道手术，胆肠吻合有多种手术方式，不同年代、不同医院的医生会根据患者的不同病情采用完全不同的术式，使再次手术变得更为复杂和困难。 本次手术中见该患者腹腔因多次手术重度粘连，胃及肠管等多个腹腔脏器紧密粘连于腹壁切口处，切除原有手术瘢痕仔细剥离腹壁下的粘连脏器就花费了半个小时。再次手术进入腹腔时如不仔细剥离，很可能损伤胃、小肠、结肠甚至十二指肠等重要脏器，胃、小肠的损伤修补后多可愈合，但结肠或十二指肠的损伤，即使修补后亦很难愈合，术后极易发生肠漏，造成腹腔重度感染甚至危及患者生命。顺利进入腹腔仅是手术的开始，由于多次手术造成的粘连，患者肝门部几乎完全被手术瘢痕和肿瘤封闭，几乎无法分辨正常解剖结构，部分致密粘连处用剪刀亦难以剪开，手术几近无法继续，术中应用B超定位血管和胆管等必须明确的重要管道的位置后，在B超导引的位置处仔细进行一寸一寸的分离，才最终将肝门周围的粘连逐一分离并明确了上一次胆肠吻合的方式，显露了肿瘤的位置。该患者肝门胆管癌的肿瘤直径约75px，在肝门狭小的空间内，肿瘤的直径已经算较大的了，即使系初次手术，直径75px的肝门胆管癌的手术切除也相当困难，正是患者家属的信任和李富宇教授一颗不愿轻易放弃的医者之心，支撑手术团队历经十余个小时才得以完整切除肝门肿瘤及受累的肝脏和肠管、转移的淋巴结，并重新进行了胆肠吻合重建，最终为这例多次胆道手术、胆肠吻合术后的患者成功地实施肝门胆管癌根治术这一当今肝胆外科界除肝移植外的另一顶级手术。患者目前恢复较好，术后不到一周已开始逐步进食，待患者进食量增加至可维持生理需要量后即可出院。 经文献检索，五次胆道手术、胆肠吻合术后成功实施肝门胆管癌根治术在国内、外尚属首例。尽管外科学技术飞速发展，肝门部胆管癌由于特殊的解剖位置及早期侵犯周围血管、神经、淋巴组织及邻近肝组织的特性，手术难度极大，根治切除率一直很低，至今仍是困扰国际肝胆外科界最具挑战的难题之一。手术涉及影像学评估、附加尾状叶切除的大范围肝切除、淋巴结清扫、血管切除、胆管切除、肠切除、精准胆肠吻合技术等肝胆外科界几乎所有手术技术，系目前国际肝胆外科界公认的高难度大、高风险的顶级手术之一。完成国际标准的肝门胆管癌手术时间往往都在十个小时左右。多次胆道手术史及胆肠吻合手术史更增加了实施该手术的难度与风险。总体而言，目前国内的肝门部胆管癌平均切除率仅在20-30%左右，国际上的平均切除率也仅在20-50%左右。 近期，我院胆道外科针对肝门胆管癌制定并实施了一系列诊疗规范及相应管理细则，包括术前多科联合讨论评估，手术团队的认定，术后对每个病例的手术影像资料进行全科讨论和点评，术后专人随访及数据库建设的制度，推动了我院肝门胆管癌的切除率的提高及诊疗的规范化。
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