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2018年7月6日，由国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心主办，中国心脏学会、中国生物医学工程学会心律分会、北京心脏学会协办，同济大学附属东方医院承办的'心房颤动综合管理专项能力培训项目'第一期学术活动在上海举办。 在上午的培训活动中，同济大学附属东方医院邢燕教授分享了常用抗心律失常药物的副作用及相应的处理经验。 邢燕教授作报告。 目前，临床上常用的抗心律失常药物分类方法为Vaughan Williams分类法，分为IA类、IB类、IC类、II类、III类、IV类。 1. 奎尼丁 ◆非心血管不良反应 长期服用此药的最常见不良反应为胃肠道反应，可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻和食欲不振。 中枢神经系统毒性反应包括耳鸣、失听、视觉障碍、意识模糊、谵妄、精神病等，称为'金鸡纳反应'。 过敏反应表现为皮疹、发热、免疫介导的血小板减少、溶血性贫血、过敏症等。 ◆心血管系统不良反应 可引起QRS波增宽，窦房结、房室结传导阻滞，还可延长QT间期，1%~3%的患者可引起尖端扭转型室速。 0.5%~2%的患者可诱发晕厥，大多源于可自行终止的尖端扭转型室速发作。显著QT延长（500~600 ms）常常是奎尼丁晕厥的特征。奎尼丁晕厥的治疗包括立即停药，静脉使用镁剂。可用心房或心室起搏抑制后除极以终止室性心动过速。有时还可使用不延长QT间期的药物，如利多卡因、苯妥英钠等。 2. 普鲁卡因酰胺 ◆非心血管不良反应 可出现皮疹、肌痛、指/趾脉管炎、雷诺现象等，可出现眩晕、抑郁症、幻觉等症状。 最重要的是SLE样综合征：关节痛、发热、胸膜心包炎、肝肿大和出血性心包积液伴心脏压塞。和原发性SLE相比，SLE样综合征不累及脑和肾脏。 ◆心血管系统不良反应 可发生各种传导阻滞、QT间期延长、室性心动过速等。 3. 异丙吡胺 ◆非心血管不良反应 与其潜在的抗副交感特性有关，包括排尿困难、尿潴留、便秘、视力模糊、闭角型青光眼等。 ◆心血管系统不良反应 可引起QT间期延长和尖端扭转型室速；可减弱心肌收缩力，加重心衰。 1. 利多卡因 ◆非心血管不良反应 最常见的是与剂量相关的中枢神经系统毒性：头晕、感觉异常、精神错乱、谵妄、木僵、昏迷和癫痫发作等。多见于肝功能不良患者静脉注射过快。 ◆心血管系统不良反应 偶见窦房结阻滞和束支传导阻滞。部分房性心动过速患者曾有心室率加速现象。 利多卡因和普鲁卡因酰胺都可提高除颤阈值。 ◆处理策略 轻微的神经系统不良反应停药后即可缓解。 出现躁狂或诱发精神病时，应及时与神经科会诊，一般给予安定对症治疗可逐渐消退。 若发生较为严重的房室传导阻滞，停药的同时还需应用阿托品、异丙肾上腺素等，必要时安装临时起搏器。 2. 美西律 ◆非心血管不良反应 可引起震颤、讷吃、头晕、感觉异常、复视、眼球震颤、精神障碍、焦虑、恶性、呕吐、食欲不振等。 ◆心血管系统不良反应 常见于静脉用药，包括低血压、心动过缓和心律失常。 不良反应和剂量相关，毒性作用发生于其血浆浓度仅稍高于治疗水平时。因此，使用此药时需要仔细调整剂量和监测血浆浓度。 1. 氟卡胺 ◆非心血管不良反应 意识模糊和淡漠是最常见的神经系统不良反应。 ◆心血管系统不良反应 致心律失常是最主要的不良反应，可显著减慢心脏传导。 5%~30%的患者可诱导或加重室性心律失常。其负性肌力作用可加重心衰。窦房结功能不良患者可发生窦性停搏、装有起搏器者可使起搏阈值提高。 2. 普罗帕酮 ◆非心血管不良反应 神经和精神系统症状表现为头痛、头晕、视物模糊、精神障碍、失眠、抑郁、手指震颤等。减药或停药可消失。 消化道反应为味觉异常、口干或舌唇麻木。还可出现食欲减退、恶心、呕吐及便秘。 ◆心血管系统不良反应 ①由于普罗帕酮具有β受体阻断作用，可产生心动过缓、心脏停搏、各类传导阻滞、阿-斯综合征，尤其原有窦房结或房室结功能障碍者、本身心率偏慢者、大剂量静脉给药者较易发生。 ②有促发心律失常作用，多见于器质性心脏病者。原有心功能不全者可能出现低血压，也可加重或诱发心力衰竭，甚至出现心源性休克。射血分数低下和持续性室速患者，致心律失常作用更为常见。 ◆处理策略 ①慢性阻塞性肺疾病、哮喘和心衰患者应避免应用。初始用药时，应3～4天进行心电图检查，之后3～6个月复查一次，QRS延长＞20%或QT间期明显延长者应减量或停药，II度或III度房室传导阻滞及双束支传导阻滞患者应禁用。 ②普罗帕酮由肝脏代谢，肾脏排泄，首过效应明显且具有个体差异，肝肾功能不全者应减量。 ③使用时宜从小剂量开始，逐渐加量，把同样总量改为小剂量多次给药。不宜与负性肌力药物合用，尤其在静脉给药时。与地高辛、华法林或其他抗心律失常药物合用时应减少两药用量。 ④新出现各种传导阻滞或原有传导阻滞加重或新的心律失常或原心律失常加重、心衰或原心衰加重，血压降低，及其他不能耐受的不良反应时应考虑停药。 3. 莫雷西嗪 ◆非心血管不良反应 神经系统不良反应最为常见，包括震颤、情绪改变、头痛、眩晕等。 消化系统不良反应包括恶心、呕吐、腹泻。 ◆心血管系统不良反应 高龄、心梗后或低射血分数患者易发生致心律失常作用。 β受体阻滞剂 ◆非心血管不良反应 可加重哮喘或间歇性跛行、雷诺现场。胰岛素依赖性糖尿病患者低血糖危险性升高。 ◆心血管系统不良反应 低血压、心动过缓、诱发或加重心衰等。 ◆处理策略 ①每次给药前先测脉搏，如速度、节律或其他方面明显异常，暂不给药。 ②静注时应缓慢推注，注射期间严密监测血压。 ③长期应用需停药时，不可擅自骤然停药，应逐渐递减，至少应经过3天，一般需2周。突然停药，会增加心绞痛的发生，诱发心肌梗死，致甲亢患者发生甲状腺危象。 ④用药期间应定期检查血常规、血压、心功能、肝功能、肾功能。糖尿病患者应定期检查血糖。 ⑤哮喘患者不宜大剂量使用，应用一般剂量时也分为3~4次服用。严重支气管痉挛患者慎用。 ⑥本药可能掩盖低血糖的某种症状，故糖尿病患者应注意降血压及心率变化之外的出汗、疲劳、饥饿、注意力不集中等低血糖症状。 1. 胺碘酮 ◆非心血管不良反应 ①肺纤维化：最常见，表现为呼吸困难、干咳或低热。高龄、高维持剂量和用药前肺弥散功能下降是危险因素。 ②甲状腺毒性：可引起甲减或甲亢。 ③肝脏毒性：导致肝酶升高或致命性肝硬化。 ④眼部毒性：增加光敏感性及角膜微沉着。 ⑤胰腺炎：具体机制不详。 ◆心血管系统不良反应 可导致心动过缓、低血压、加重心衰，偶可诱发尖端扭转型室速等致心律失常作用，静脉注射可出现低血压和心源性休克。 胺碘酮与其他药物之间有相互作用，同时服用时，如华法林、地高辛和其他抗心律失常药物需要减量1/3~1/2，并密切观察。有增强胺碘酮心脏抑制作用的药物如β受体阻滞剂或钙拮抗剂时要慎重。 ◆处理策略 ①甲亢轻者多在减量或停药后数月至1年内恢复，重者需要多种抗甲状腺药物，甚至进行甲状腺切除手术；诱发甲减的患者，停药后甲状腺功能仍不能恢复时加用甲状腺素。 ②肺毒性者，即使及时停药，肺毒性仍可持续数周或数月，早期轻度肺毒性停药后可逆转，可采用糖皮质激素治疗。 ③出现窦性心动过缓伴逸搏心律、II度房室传导阻滞者，应及时停药。如情况严重或停药数天后仍未见缓解，须按具体情况给予相应处理，同时注意排除电解质紊乱或合并用药的不良反应。 ④胺碘酮过量所致的严重缓慢型心律失常或尖端扭转型室速，尤其是伴有血流液动力学障碍者，异丙肾上腺素应作为一线治疗药物。 2. 索他洛尔 致心律失常是最严重的不良反应。与其他延长QT间期的药物联用时需要谨慎使用。 也可导致窦房结或房室传导阻滞、加重或诱发心衰。 3. 多非利特 副作用较少，研究显示多非利特可引起QT间期延长并导致尖端扭转型室速，呈剂量依赖性，且可被运动试验诱发。 4. 伊布利特 最严重的不良反应是阵发性室性心动过速，发生率为1%~8%；其次为尖端扭转型室速，偶有死亡报道。临床应用过程中应该严格选择适应证，并作好监测及电复律准备。 5. 决奈达隆 ANDROMEDA研究显示决奈达隆可增加房颤合并严重心衰患者的死亡率。另有个案报道决奈达隆可引起严重肝损害，甚至肝功能衰竭，因此，FDA建议服用此药最初6个月内定期监测肝功能。 维拉帕米和地尔硫䓬 ◆不良反应 心血管系统不良反应最为常见，可引起房室传导阻滞、窦房结阻滞、低血压、加重心衰等。 禁用于重度心衰、房颤伴旁道前传、无起搏器保护的II度或III度房室传导阻滞、心源性休克和低血压状态等。 ◆维拉帕米副作用处理策略 ①一般反应可以减量或停用。严重不良反应须紧急治疗，心动过缓、传导阻滞或心脏停搏可静脉给予阿托品、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素或人工心脏起搏器。 ②心动过速发生在预激或L-G-L综合征者可以直流电转复心律，静注利多卡因或普鲁卡因胺。 ③低血压可静脉给予异丙肾上腺素、间经胺或去甲肾上腺素。 |
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