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编者按 通过读片诊断病情是每一个呼吸医生几乎天天都要面对的「考试」，而每一道答题的对错与患者生命息息相关。如何在错综复杂的影像中寻找到指引正确诊疗方向的蛛丝马迹，这就需要我们在临床经验的积累中独具慧眼。从今天起，《呼吸界》推出「慧读片」系列，邀请呼吸系统疾病诊断方面有经验的放射科专家，从经典病例分析入手，图文结合，带大家一起慧眼读片，觅影断病。 肺部网状影是一个常见的影像学征象，也称为网格状影，通常提示为间质性病变。 1 定义 网状影：在X线胸片，指数不清的小线样影堆积在一起，形成一种类似网状表现。CT上，尤其是HRCT上能更清晰显示这些网状影，并进一步分为小叶间隔增厚和小叶内线状影两种类型。蜂窝影的囊壁在胸片上可呈网状影，但CT上容易区分，因此网状影与蜂窝影不是同义词。 网结节影：在X线胸片上，由网状影和结节影混合而成，这些网结节通常是由数不清的线状影及其交叉点聚集在一起的结果，产生一种有许多小结节与网状影重叠在一起的效果，这些结节的大小与线状影的数量和粗细相关。而CT与X线平片不同，能直接显示网状影和微结节影，这些微结节可位于网状结构的中央即小叶中心性结节，也可以是位于线状影上（即与线状影重叠，如微结节的淋巴道分布）。 2 分型 由于X线胸片上的网状影相对于HRCT其敏感性和特异性均有明显不足。因此对于这类病变的诊断和鉴别诊断，应该以CT尤其是HRCT为主。HRCT上网状影可分为小叶间隔增厚、细网状影（小叶内线状影）和碎石路征三种类型。 小叶间隔增厚 HRCT呈肺外周线状影，长约1~2.5cm，直达胸膜面，相邻小叶间隔可围成一多边形结构，广泛的小叶间隔增厚即形成粗网状影。正常的小叶间隔的厚度仅0.1mm，在HRCT的分辨能力以下，因此在HRCT上并不能显示正常的小叶间隔，只有当小叶间隔增厚才能显示【图-01】。小叶间隔增厚在病理上可由于间质中液体增多，各种细胞浸润或纤维化所致。在HRCT上可表现为光滑的、结节状或不规则状三种类型。  【图-01】小叶间隔增厚：两上叶前胸膜下可见多发线状影， 直达胸膜面 细网状影 这种网状影明显小于小叶间隔形成的网状影，主要位于小叶内，多不规则【图-02】。  【图-02】细网状影：两肺外周细网状影，右侧较明显，右前胸膜下可见少量小叶间隔增厚 碎石路征 小叶间隔增厚及小叶内线状影重叠在磨玻璃影的背景上【图-03】，通常与正常肺相邻产生锐利边界而呈地图状分布。  【图-03】碎石路征：右中叶磨玻璃影中重叠网状影 3 需鉴别的其他征象 HRCT上容易与网状影像混淆的征象包括：蜂窝影、囊状影和假性囊状影（肺大疱）。 蜂窝影 成簇的含气囊腔，直径3~10mm，偶尔可达25mm，通常位于胸膜下且有清楚的囊壁【图-04】。蜂窝影是建立肺纤维化诊断的征象，是肺纤维化的特异征象，更是UIP（寻常型间质性肺炎）诊断的重要标准，因此对于这一征象需谨慎使用，因为可能直接影响临床对患者的诊治。  【图-04】蜂窝影：特发性肺纤维化患者，两侧下肺肋膈角区广泛小囊状影 囊状影 有清楚囊壁的含气腔，这些囊壁在病理上可以由各种不同细胞成分中的一种所构成，通常为纤维性细胞或上皮细胞。HRCT上呈肺内的薄壁（通常 <>，有清楚锐利边缘的含气腔【图-05】，多不伴肺内纤维化，注意囊状影的直径差异较大，其大小与病程有密切关系，通常囊状影的越大其病程越长。囊状影和网状影最主要的区别是囊状影内为气体密度，而网状影中为肺实质密度。蜂窝影是囊状影的一个特殊形成，成簇分布，而囊状影指散在分布。  【图-05】囊状影：肺淋巴管肌瘤病患者，两肺散在囊状影，有明确薄壁 假性囊状影 肺大疱或小叶中心型肺气肿在HRCT上为无壁透亮灶，典型小叶中心型肺气肿的透亮灶中央可见分支血管影【图-06】，较大的肺大疱可由于挤压周围肺实质形成假壁，但通常不完整【图-07】。另外值得注意的是有小叶中心型肺气肿的患者，当合并肺炎特别是以磨玻璃密度为主时，容易误认为网状影或蜂窝影。
 【图-06】小叶中心型肺气肿：右上叶小透亮灶中央可见分支状血管影  【图-07】两上肺间隔旁型肺气肿，可见肺大疱形成，壁不完整，部分为假壁 4 诊断价值 当HRCT显示肺内出现广泛的光滑小叶间隔增厚：通常提示为间质性肺水肿【图-08】、癌性或淋巴瘤的淋巴道播散。间质性肺水肿患者的小叶间隔增厚通常称对称分布，主要见于两肺尖和两肺的外侧带，常伴胸腔积液。癌性淋巴道播散患者通常有明确的恶性肿瘤病史，多呈不对称分布，常与原发灶同侧。 另外，可呈典型的光滑小叶间隔增厚还有两种罕见疾病，即ECD和PVOD。ECD全称为Erdheim-Chester Disease，ECD，是组织细胞增生症中的一种，主要表现为小叶间隔增厚、主动脉周围浸润和肾周围浸润，增强扫描有强化、PET/CT显示高代谢。 PVOD（肺静脉阻塞性疾病）是肺动脉高压的一种病因，因此当肺动脉高压患者肺内显示广泛小叶间隔增厚时，提示有PVOD的可能。  【图-08】间质性肺水肿：两上叶广泛光滑性小叶间隔增厚，伴小斑状磨玻璃影 当HRCT显示肺内结节状小叶间隔增厚时，通常提示为癌性或淋巴瘤的淋巴道播散，同时发现原发病灶有助于直接诊断。结节状小叶间隔增厚也可见于结节病【图-09】、矽肺或煤工肺、淀粉样变，病史及其他影像学表现有助于建立诊断。  【图-09】结节病：右下叶可见小叶间隔增厚伴小结节影 表现为弥漫性细网状影，可见于多种间质性疾病，主要包括：特发性肺纤维化（IPF，可能UIP型）、结缔组织病（CTD）【图-10】、药物所致纤维化、石棉肺、慢性过敏性肺炎、结节病、NSIP、纤维期的ARDS。对于这类疾病的鉴别诊断并不容易，除了临床和实验室检查外，从影像看细网状影的分布可能有所帮助。可能UIP型的细网状影主要分布于两下肺外周带；NSIP虽然也以两下肺分布为主，但网状影常呈于胸膜下相对不受累；慢性过敏性肺炎和结节病的细网状影可能于中上肺分布为主或沿血管支气管束分布为主，慢性过敏性肺炎的细网状影常空气潴留征象【图-11】；石棉肺的表现除了与可能UIP相似外，通常有胸膜斑。  【图-10】类风湿关节炎：两下肺广泛细网状影，伴牵引性支气管扩张 【图-11】慢性过敏性肺炎：两上叶广泛细网状影伴空气潴留征象，后胸膜下相对正常 碎石路征比较复杂，能出现碎石路征的疾病较多，包括：肺孢子菌肺炎（PCP 或 PJP）、粘液性肺腺癌、肺泡蛋白沉积症【图-12】、结节病、非特异性间质性肺炎（NSIP，特发性或继发性）、机化性肺炎（OP）、外源性类脂性肺炎 、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血综合征。具体分析可先从临床过程分析，根据病程分为急性和慢性，其中急性患者可根据是否发热、咯血以提示感染或出血性病变；而影像上主要根据病变分布可供鉴别，如NSIP主要分布于两下肺外周带；外源性类脂质肺炎主要分布于下垂位；PCP主要分布于中上肺，相对中央带较明显；机化性肺炎主要分布于外周但散在分布。 【图-12】肺泡蛋白沉积症：两肺碎石路征象，且呈地图样分布 总之，弥漫性网状影是一个常见的影像学征象，但并非特异性征象，见于多种弥漫性肺病变，包括间质性病变、感染性病变甚至恶性肿瘤。在鉴别诊断时，首先注意与蜂窝影、囊状影、肺气肿相鉴别，结合病变分布特点及其他征象有助于进一步缩小诊断范围，甚至可直接作出准确诊断。 参考文献 （可上下滑动浏览） [1] Hansell DM, et al. Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging. Radiology 2008;246:697–722 [2] JacobJ, et al. HRCT of fibrosing lung disease. Respirology 2015;20:859–872 [3] Rossi SE et al. “Crazy-paving” pattern at thin-section CT of the lungs: radiologic-pathologic over- view. RadioGraphics 2003;23:1509 –1519 作者介绍 陈起航 北呼吸病学研究中心副主任，放射科主任医师，副主任；中央保健会诊专家；中华放射学分会心胸学组顾问；中华呼吸病学分会间质病学组成员；中华预防医学会呼吸预防与控制专业委员会委员；中国医师协会呼吸医师分会呼吸放射工作委员会副主任委员；亚洲胸部影像学会执委。 |
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