步入中医之门(38)

第二十二讲学会发挥中西优势 提高临床疗效

现在相当部份的中医院实际上西化很严重，院里的医生普遍存在西医水平高于中医水平，在临床治疗中十分讲究西医药的运用，中药方放在什么位置？就是在西医用药的基础上加上一副中药，而这副中药到底开的如何，是否认真地做到了辨证施治，很多时候可能够呛。这句话我可能说的过激了点，但事实情况如何，可能行里明眼人心中有数。只是为了面子对外界说：“我们是中西医结合治疗。”这里有两个主要的原因，一是市场经济的冲击，中医院要生存，不得不重西轻中；二是目前的中医教育模式导致真正掌握中医绝活的人不多。

中西医结合得了吗？我看到目前还不能，为什么？是因为这两种医学体不同，理论还不能融为一体，诊治疾病的方法不一样，因此说目前真正做到了中西医结合可能还为时过早。

中西医理论未能结合，但并不能说中西医不可以同时运用，中西医都有其“软肋”，都存在不足的地方，取长补短，提高临床疗效还是完全可以做到的，这是目前我们对患者提出的高要求必须做出的新探索。但要提出的是，尽管是中西医双管其下，也不能忽视中医的辨证施治，尤其要在临床中杜绝以西医理论指导中药的运用。那种认为反正有西药在使用，随便地开个中药方应付下的思想更要不得。

怎样才能做到取长补短，这就需要我们在掌握好传统医药学的同时，对西医学有一定的了解。打个比方说吧，中医有风、痨、鼓、膈四大难症，中风特别是在重症患者，西药在脱水减轻脑水肿、平衡电解质、支持治疗方面是其强项，但在这些病人的抢救中，不可忘了中医药的参与，我们的体会是早期予通腑泻浊的中药鼻饲能明显的缩短患者的昏迷时间、促进神经功能恢复，当然辨证要符合痰浊内阻，腑气不通的证型。为什么“肺痨”难治？那是因为中药对痨虫（结核杆菌）的杀灭疗效尚不够肯定，但对改善症状有其专长，而西医的化疗药物疗效确实，可以在使用中药辨证用药的同时，服用西医的化疗药物，这也符合肺痨“一则扶其正，一则杀其虫”的治疗原则。鼓胀特别是肝硬化腹水，西医限水很严格，常常在利水治疗中病人很难耐受，我们采用中药参与，在不严格要求患者限水的情况下，同样能取的好的疗效，很多患者都这样说过：“下次患病还到你们这儿来，中西医结合排水舒服。”膈症的治疗，西医的术术可以很快的还解患者的一些症状，但术后对于患者的体质恢复，中医则大有文章可做。

第二十四讲从失败中吸取教训

有人说，“名医是从白骨堆上爬出来的”，这句话说的有点过份，但反应出的东西很真实，一个医生，无论其理论水平多么深厚，总离不开与危重疾病相抗挣，看的危重病人多了，死在其手中的病人也多，同时在面对错综复杂的病例时，总会或多或少的出现在判断失误，甚至用药差错，失败多了，吸取的教训多了，临床水平就提高了，也就慢慢地成为大家了。

现在出版的中医名家医案很多，但记载的多是成功的案例，对于失败的案例，多隐而不宣。尽管成功的案例多能给人以启迪，但失败的案例常能使人更加受益。有湖南中医学院毕业的教师，将古今散见书籍中的失败案例加以整理，编成《中医误诊学》一书，非常值得一读。

我每次返回故里，都会去拜见起蒙恩师马继松老师，他是一个非常严谨的学者。每次去看他，他除了告诉一些很少见的治疗成功的疑难案例外，告诉我更多的是他在临床上失治、误治的案例，并要我引以为诫。这可能是大部分做学生的人难以享受到的最好教育。其宽阔的胸襟令人敬服。

前面我所引用的案例中，对一些用药或辨证出现的失误都如实的记录，并加以了分析，下面我们再谈几例失误的一些病例，并对失误的原因进一步，希望对大家有些帮助。

3.失察人情

某男，58岁，省级干部。严重失眠一周，来我科住院，治疗近一月，病情无明显好转，每日服用6片2.5mg/片的安定，同时服用中药，只可以睡不到2小时，病人痛苦异常。中药是换了好几个方，就是没好效果，时我的导师查房，他听了这病人的病情介绍，就去看这病人，只是切切脉，看看舌，没问多少话，就接着去看其他的病人了。查完房，并没给这病人开方，处理完其它的病人，就离开了医生办公室。1小时后回到办公室，给这病人开了这么一个方，什么方？逍遥散加百合、苏花。当晚病人服方后，竟睡了6小时不醒。呵，神了，我对这老师的方左看右看看不出什么高明的地方!我就去请教，老师对我说啊，为医者“当知人事”，一夜间突发失眠，必有隐情，时正值干部改革，此患者为省级领导，我问了他的失眠原因，是要他退居二线，思想不通，不然退居二线，心病也。我告诉他我也退了，长江后浪推前浪，该退的时候要退啊。就这，起效之关键，非药之效耳，心病需心也医!古人有“不失人情论”一文，信不诬也!

叶天士先生说治疗情志病当“移情易性”，凡心病当以心药医，调理情志，极为重要，单凭药石取效难，此正所谓治病当“不失人情”也。

4.不明体质

当年我在农村工作的时候，有一日傍晚，一个老人，男性，70余岁，被搀进了我的诊室，进来的时候啊，两腿直颤，步态不稳，一测血压，260/140mmHg，问问症状，就是典型中医的肝阳上亢。这样的血压，一般说要用静脉降压药，这病人不干，很固执，连一片口服的西药也不愿吃，就要吃中药，那时候的很多老人很信中医。怎么办？那就开中药吧，一副建瓴汤，都哪些药？可能很多人不知道，这方出自张锡纯的《医学衷中参西录》，由生怀山药、怀牛膝、生赭石(轧细)、生龙骨、(捣细)生牡蛎、(捣细)生怀地黄、生杭芍、柏子仁等组成，最大的特点是用药量大，我为什么选这方？就是取其量大力宏，怕病人中风，想早点降下血压，所以每样药都开在了30g以上，效果怎么样？我和大家说，第二天这病人被抬进了医院，一测血压，只有90/60 mmHg，这血压降的太多了点，怎么办，只好扩容，其后病人很快稳定下来。这是一个典型的用大剂量强行镇肝潜阳的失误，为什么失误，这老人年老体衰，不能耐受过于攻划，所谓校枉过正了!

治病当明人之体质，不可猛浪，凡产后血虚、久病气虚、年高体弱，用药尤当注意!

《医学入门》：医而不知经络，犹人夜行无烛，业者不可不熟

《医林改错》:不懂脏腑经络开口动手便错