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叶晓兰--浙江省人民医院 主管药师、肾内科临床药师 专业特长： 从事临床药学工作8年余，对肾功能不全/透析药物剂量调整、药物相互作用、药品不良反应、药物相关急性肾功能不全、高尿酸血症/痛风用药管理、别嘌醇基因组学等方面有一定的研究。 进修经历： 先后赴台湾彰化基督教医院、卫生部中日友好医院、南京鼓楼医院进修，现为肾内科临床药师学员带教老师和师资培训带教老师。 问 答 整 理 ◆ ◆ ◆ 1.对于环孢素引起不良反应后，该如何调整其血药浓度？ 答:环孢素的血药浓度不是决定不良反应的唯一因素，也不是治疗评价的唯一指标。换句话说，环孢素在不同医院不同单位控制的目标也是不一样的，有些专家认为环孢素没必要达到目标浓度就可以起到降蛋白作用，所以有些单位控制的目标在80-120，有些控制在120-160.所以对于环孢素引起的不良反应，如果是因为浓度超标的，轻中度者可以观察，严重者可能需要换为其他药物治疗。还有一些环孢素相关的不良反应，比如外周神经系统损伤，认为与浓度无关，只能改为其他药物治疗。 2.贝伐珠单抗肾功能不好如何调整剂量？ 答:不好意思，贝伐珠单抗这个药我没有接触过，所以对于肾功能不全患者的使用情况不清楚。从理论上看，这个药物的代谢和消除都不通过肝脏和肾脏，是通过人体蛋白水解分解代谢的，所以轻中度肾功能不全患者应该不需要调脂剂量。但该药可能会引起蛋白尿，而有些病人可能本身存在肾病综合征，大量蛋白尿，这时候可能不是太适合使用，容易干扰不良反应的评估和疗效的评价。如果是贝伐珠单抗引起的中至重度蛋白尿，应暂停用药，如24小时尿蛋白降至2g以下，可恢复给药。 3.请问开同说明书中提到需要配合低蛋白饮食，这个是疾病的要求吧？不是药物本身的要求吧？谢谢老师！ 答:是的，食物中的蛋白质包括必须氨基酸和非必须氨基酸，会造成体内氮的升高，加重氮质血症的风险。但单纯低蛋白血症会引起营养不良，也不利于疾病的恢复。开同主要是提供必须氨基酸，氮质比更有优势。 4.氨氯地平可以一天两次给药吗 每次给5mg？ 答:氨氯地平是一个半衰期很长的药物，可达50来个小时，所以没必要一天两次，一天一次还可以提高病人的用药依从性。 5.替米沙坦说明书里写着肾衰病人使用缺乏研究，刚才老师说可以用，是从哪里参考的啊？ 答:你这个问题很好，其实你仔细去看说明书，几乎每个RARS抑制剂都写着肾功能不全慎用，因为RARS都会降低肾脏囊内压，超过调节幅度都会导致肾功能不全。 6.老师，PPI类药物注射剂型含甘露醇，肾功能不全病人可以用吗？ 答:PPI有引起肾功能不全的报道，以间质性肾炎比较多。您说的含有甘露醇，具体我没有关注过，应该不是每个PPI都是甘露醇作为溶媒吧，而且含量会很少，目前我们都在用PPI，但是肾功能不全时减尽量少用或缩短疗程使用，选择其他胃粘膜保护药更适合。 7.降尿酸方面肾功能不全推荐口服用药是？ 答:降尿酸药物，这个要个体化去对待和选择。中国和国外的各大指南存在一些差异，如果CKD四期，不可以选择苯溴马隆。别嘌醇基因查过不含HLA-B*5801的，可以作为很好的选择药物，如果过敏几率很大，可以选择非布司他。 8.肾功能不全除了血肌酐方面，还有什么重要指标参考？ 答:血肌酐，肌酐清除率，胱抑素C，蛋白尿，血尿，肾脏B超等等，这个我写过科普，到时可以给您参考。 9.叶老师你好，想请教一个问题，肾功能不全的患者，如何根据eGFR调整美罗培南的剂量呢？ 答:这个最终还是要根据病人的感染严重程度，身高体重和尿量综合评估。一般肾功能不全4期开始延长作用时间，q12h给药 10.指南中提到腹膜透析相关性腹膜炎首选腹腔内给药，除非有血流感染可以静脉给药，我想问一下这时候是静脉联合腹腔内给药还是单独静脉给药？ 答:有血流感染时是单独静脉给药，等感染稳定后还是会选择局部腹腔给药。 11.叶老师，请问eGFR与内生肌酐清除率有什么区别？ 答:eGFR是根据公式估算的，内生肌酐清除率是测定的，还是会有轻度区别，特别是选择公式不对时差别会较大，比较靠谱的是肾脏ECT检测不同肾脏功能 12.老师，你好，所以肾功能衰竭的患者会限制蛋白的摄入，那么对于低蛋白血症患者，如何来调整蛋白的摄入呢？ 答:我PPT上有写的，不同时期选择不同剂量的蛋白。 13.老师，你好，所以肾功能衰竭的患者会限制蛋白的摄入，那么对于低蛋白血症患者，如何来调整蛋白的摄入呢？ 答:刚才没看清题目，您指的是低蛋白血症时，对吧。这个时候蛋白会适度放宽，具体还是要结合原发病，看是什么原因引起的低蛋白血症，是合成太少还是排泄过多，两者还是有区别的。 14.老师，莫西沙星用于尿路感染到底合不合适？ 答:这个还是要看抗菌谱，从抗感染角度，莫西沙星用于泌尿系统感染不是首选。其实左氧氟沙星，环丙沙星可能更合适，但是后者需要调整剂量。 15.老师，莫西沙星用于尿路感染到底合不合适？ 答:抗感染方面，还是要以抗菌谱为首要考虑因素。喹诺酮类药物用于泌尿系统感染，应该以左氧氟沙星和环丙沙星作为首选，但这两个药物在肾功能不全时需要根据肌酐清除率调整剂量。 16.老师您好，我遇到一个您课件里提的这样的病人，因为血压高服用了ars降压药，期间感冒了，结果引起了肾功能衰竭，肌酐值400多，治疗后能下降到三百多，家人很着急，请问这类病人的肾功能有希望恢复吗？是不是就都不可逆了呢？谢谢 答:是否恢复，要看基础水平，病变严重程度等几个方面。如果本来肾功能正常，发生AKI，积极治疗后还是有希望恢复的，如果本来肾功能就不好，而且发现不及时，恢复正常的几率就少一些。最好的方法是肾穿刺明确病理情况。 17.我觉得莫西沙星经肾脏排泄比例不高，理论上用于尿路感染效果可能不好，但临床用起来感觉还可以？ 答:莫西沙星以肠道排泄为主，确实在尿路中浓度不高。医生可能图方便，不需要调整剂量。但作为临床药师，我不会建议用于尿路感染。 18.老师，你好，要计算肌酐清除率是使用哪个公式？肌酐都是变化的，在用药前是按照哪个肌酐呢？还有使用药物后，肌酐又变化了，需要调整吗？是需要多久调整一次呢？ 答:肌酐清除率的计算公式很多，老人小孩，轻度和重度肾功能不全，胖的和瘦的，都有其适合选用的公式，这个比较复杂。一般对于中国人，推荐CKD-EPI公式。 19.出现急性肾功能不全，需要马上调整药物用药吗？ 答:还是要根据病情和尿量综合考虑的。但适当调整剂量也是有必要的，特别是在少尿或无尿病人使用主要通过肾脏排泄药物时。 20.他克莫司用于慢性肾炎的治疗属于超说明书用药，请问老师有没有了解过这方面的指南或共识，或者临床研究？ 答：他克莫司在肾病的治疗已经是全球认可的方案了，就像RARS抑制剂用于降低蛋白尿。可以参考肾脏病领域几个非常权威的指南，KDIGO指南，KDOQI指南，对于难治性肾病综合征的治疗 21.我院透析患者经常两种CCB联用，是否合理吗？ 答：21.肾性高血压确实很难治疗，有时4种5种药物也没法解决，所以难治性高血压往往在肾内科而不是心内科。但是但病人开始透析后血压持续偏高，需要关注病人的容量是否达标，很多时候达到干体重后血压自然好转。不建议两个CCB合用，毕竟受体是有限的。除非长效药物还没起效，或者患者容易出现透析低血压，那透析当天上午可能会根据血压情况使用短效药物 |
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