中风历节病脉证并治第五/历节/证治/桂枝芍药知母汤(临床应用) 所以一定是肝肾的气血不足、亏损是本病的内因。风、寒、湿邪的外侵是其外因。因此在病情上表现为本虚标实,是痹证的一个特殊类型。 我想作为西医来说,在病变的早期,关节疼痛,当然类风湿非常明显,它是首先侵犯小关节,是多发性的一种小关节的损害。配合X线,但是早期不典型,根本查不出来,或者是血常规检查白细胞略高,最关键的鉴别点就是类风湿因子,现在咱们老中医也知道,为了早期诊断,早期治疗,那就一定要查类风湿因子。 痛风性的关节炎,因为它是属于蛋白质的代谢异常,得查血的尿酸的含量,它尿酸含量高。 银屑病性的关节炎那就简单了,因为它本身就带有牛皮癣。 反应性的关节炎,....。 时间关系,我就想说一下,强直性脊柱炎,这在广州中医药大学,因为他们在闽南地区,本身气候和地域的特点,就是潮湿、炎热,因此他们对治疗风湿厉节的桂枝芍药知母汤研究的比较深入。 辩证分型里,他提到了 * 湿热毒瘀型,这就比咱们提到的化热、化燥伤阴,就深入一步了。 他建议了在桂枝芍药知母汤的基础上,加用四妙丸。四妙丸的组成是,苍术、黄柏、苡米、牛膝。“二妙”是苍术、黄柏,加上苡米,健脾利湿,解痉孪疼痛,牛膝,强腰膝,而且也有活血通络的作用,所以,加上四妙丸效果更好。 * 热盛,就得选用一些偏寒凉的药物,忍冬藤,它是双花(金银花)的藤,所以,它有清热解毒的作用,再由就象白花蛇舌草,现在认为,白花蛇舌草不管是在抗肿瘤的作用,还是清热解毒的作用,用于一般炎症,解毒的话用白花蛇舌草,对于提高自身免疫功能有协调作用。赤芍、生地,清热凉血,除了赤芍生地以外,还可以配柴胡、黄芩。 * 风气盛,这就是我昨天讲的多个关节的疼痛,多发性的疼痛,有游走性,还怕风,这时候就得用一些祛风的药,防风是风中之润剂,还不燥,所以,防风一定是首选,羌活,再就是血中之气药川芎,还有就象鸡血藤,对于四肢的,特别是下肢肌肉疼痛,它也有养血活血的作用,即活血祛风。 * 疼痛剧烈,那是瘀阻明显,久痛入络,所以可以用三七,在南方有三七片,在我们北方就是研成现成的三七粉,轻的话你就用3克,也就是按照南方标准一钱,分两次服用,方剂,汤剂,不也是每日两次服用吗,每次就等于服用1.5克 ,因为我们那里,有的时候就用了10克,一次就是5克,冲服。 再举一个型,因为咱们反复强调肝肾不足,肝肾先虚的问题,一共有四五个分型,我们只举其中与我们讲课有关的。 * 肾阳虚衰,经脉痹阻型,这是本虚,同时痹阻不仅是风寒湿邪,也有瘀阻的问题了。 * 如果关节变形的,又疼痛,不可屈伸,就加上透骨草,和寻骨风。 * 脊柱僵硬变形的加上枸杞,我临床体会也是,你说川断、杜仲,甚至于山药、寄生都常用,加上枸杞,这个止痛腰痛效果非常好。特别是祛风湿又能治腰痛,加枸杞、鹿角胶。 这是在急性期、发作期的时候,为了控制病情的进展的,关于加减方,我就举这两个型。和我们将桂枝芍药知母汤证,相关的,这个很有临床意义。 在缓解期的时候,缓解期的特点就是以正虚为主,咱们就应该以扶正为主,因为,它毕竟是一个,自身免疫功能低下的全身性的疾病,所以,你一定要考虑到扶正固本,扶正固本,就得按照我们对兵役分析的内因,一个是补肝肾,再一个就是养气血。 补肝肾的话可以用六味地黄丸,如果肝肾阴虚就用一贯煎,实际上你要强腰膝的话,就可以在这个底方的基础上,加上杜仲、怀牛膝、川断、寄生、枸杞,甚至仙灵脾、补骨脂,这样的药。金匮肾气丸,桂枝、炮附子的作用,刚才讲了,补肾阳的作用。还有补益气血,用八珍汤。 在用药的体会上,就是说, 二、久病的时候,治风应该是结合养血,中医有说“治风先治血,血行风自灭”,这就是久病,治风应该结合养血,所以,我刚才也提到了鸡血藤,包括八珍汤,都有这样益气养血的作用。那是久病缓解期的时候才可以用。 三、治湿的时候,应当结合健脾益气,所以桂枝芍药知母汤里,有桂枝配白术,那不就是健脾益气嘛,是来化湿。 四、治热的时候,一定要结合滋阴解毒,所以桂枝芍药知母汤,这几个方面都照顾到了,在配伍上构思很全面。 五、另外,有的时候仅考虑到化瘀,久病的话,入络不仅是瘀血的问题,昨天我们讲疟母,大家已经看到了,那个就是一种,审因论治的思路的启发。 首先看疟邪,这前提必须得有疟邪,现在说疟原虫,你没有疟原虫,再寒热交作,它不是疟病,前提必须是由疟邪,但疟邪得日久,他说的久虚不复,时间久了总也不好,反复发作,它叫做气血虚弱叫劳疟,要是形成疟母,必须是这种疟邪,不仅把气血伤了,而且造成恶劣瘀血、痰浊,和疟邪互结在一起,因此那个方子, 作为历节病,日久的时候,它也是正虚的结果,最后也影响了气血虚弱,虚血行不畅也不行,会形成淤的。气虚的话,它也会造成津液的运行不利,炼液成痰,也有痰浊的问题。 现在讲桂枝芍药知母汤它的应用时机,包括日久关节变形、身体羸瘦,也应该要看到痰瘀互结,痹阻经络,并深入到骨骱,所以,西医它有很多的检查方法,比方说 X 线片,现在还有更先进的检查方法,一看便知骨质有变化,尽管早期没有变化,但它关节变形的时候,这个全都能够看到。 * 再一个应该注意的,就是说得坚持用药,时间至少2个月到3个月这样,防止它反复发作,这种反复是病情进展的标志。 关于病因的认识,我觉得北京的焦树德老先生,就是名老中医了,他就沿着咱们《金匮》的这个说法,他对于病因的认识给提炼出两条,我觉得也是一个启发,令我们对经典重视和学会用经方。 * 第二,复感风、寒、湿三邪,内舍肝肾,作为外因,风、寒、湿邪入侵的话,是内舍到肝肾,才能够伤精,看到这个骨质的问题上,因此,他说“尊《金匮》原意,应当名为尩痹”,这是这位老先生 大半生的临床经验积累,学习《金匮》的体会,他建议就应该称之为“尩痹”最合理。 * 另外他也提到了,就是说作为西医的对症治疗,因为这个疾病的病情、病机的复杂,是全身性的疾患,对症治疗对病情的稳定性也难以控制,如果是配合中药,特别是这两张方子作底方效果是肯定的。 目前对这个,因为大家都去研究这个方药,尤其广告,你一看那真是铺天盖地,我觉得最终的一定要做到 |
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