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来源：365心血管网 以往有研究发现，心衰合并房颤患者应用房室结消融及起搏治疗可以改善患者生活质量。但传统的右室起搏会带来宽QRS波、左室收缩不同步，进而拉低了这一疗法的临床价值，即使是再同步化治疗（CRT）亦不能重现自身的窄QRS波及完全的双室同步。而希蒲系统起搏，其电激动沿心脏正常传导系统下传，保持了相对正常的心室电激动顺序和心室收缩同步性，获得较好的血流动力学效果，因而成为起搏器领域研究热点。针对这个话题，笔者将主要探讨以下三方面的问题： 1、什么样的房颤合并心衰患者适合希蒲系统起搏 当然，房颤合并心衰适合希蒲系统起搏的入群大致分为两类：一类是缓慢性心律失常本身需要起搏治疗的人群，这类适应症人群又可分为左束支传导阻滞患者和非左束支传导阻滞两种情况，因为两种情况的起搏策略和方法不尽相同。Parikshit 等通过192 例患者与右室心尖部(RVA) 起搏比较来评估HBP 的价值，显示在心室起搏比值＞40％的患者中，HBP 组较RVP 组心衰再住院率显著降低。 另一类是囿于现有理念和方法考虑到房颤消融成功率问题（心房显著增大、高龄、持续时间过久等）而药物治疗难以有效控制心率或改善心衰的患者，可以消融房室结后进行希蒲系统起搏。Vijiayaraman对42位房颤合并心衰的病人做了房室结消融＋希氏束起搏，成功40例。阈值平均增加0.6V，在左室射血分数＜40％的病人中，射血分数从平均33％上升到45％。 2、如何进行希蒲系统起搏 按照希蒲系统起搏适应症情况，大致可以分为希氏束起搏和纠正左束支的起搏。希氏束起搏大家更为熟悉。大多选用新型的3830电极导线，术中可以将C304L 69或C315 HIS输送鞘送至右房，轻微逆时针旋转后并尽量靠间隔部接近希氏束再将3830导线送入至头端出鞘标测到希氏束最大电位，连续单极起搏来判断HBP定位是否成功，然后顺时针旋转3830电极尾端4至5圈固定电极，适当牵拉电极头端，如果固定即后撤输送鞘至电极露出鞘管口3－4cm进行参数测定。针对纠正左束支的起搏，有两种方式，一种是通过希氏束略高能量起搏夺获左束支（电极头端可能位于希氏束远端），研究发现，应用希氏束起搏纠正LBBB的成功率为96.6％。在排除高阈值和固定失败的患者后，76.3％的患者成功进行永久性希氏束起搏。为进一步提高成功率，可以考虑另一种方式即直接左束支起搏：标测到希氏束位置后，RAO下留取影像作为参考，使3830主动电极头端向室侧移动约1.5－2cm处进行旋拧；旋拧8－9圈后点观察V1导联波形变化，最佳特点为连续单极起搏观察到V1导联由原来的QS型出现r波并转变为rSR的右束支阻滞图形，术中测试将输出调高可见起搏QRS波很窄。 3、如何进行房室结消融 黄伟剑教授对52例优化药物治疗后平均心室率已控制仍无法改善症状的心衰合并长程或永久性房颤患者进行研究其中42例患者成功实现房室结消融后希氏束起搏，平均随访20个月，发现该治疗对于房颤合并心衰的窄QRS波患者无论是射血分数下降或保留者均可显著改善左室射血分数和纽约心功能分级。结果于2017年发表于《美国心脏协会杂志》。关于房室结消融的方法，建议先植入希氏束电极，尽量放置在希氏束远端，与以往消融理念不同，不建议标测后消融“HIS”，而需要在希氏束电极近房侧“扇面状”消融房室结，建议选择冷盐水关注导管，必要时选用ANGILIS鞘管提供支撑。消融后起搏器程控时要尽量匹配术前心率。 总之，希蒲系统起搏在房颤合并心衰患者中治疗价值越来越得到认可。除了常规的缓慢心室率患者以及合并左束支传导阻滞的患者推荐希蒲系统起搏外，对于那些不适合首选消融治疗而药物治疗难以控制心室率患者，消融房室结后进行希氏束起搏是一种值得尝试的治疗方法。常规的希氏束起搏的手术方法已经非常成熟，而对于直接左束支起搏以及房室结消融，需要临床医生掌握新的理念与技巧。“HBP is easier than you think and it will root heart”，期待更多的更好的器械和更先进的理念给房颤合并心衰患者带来更多的福音。 |
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