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一、上期心电图回顾 大家新年快乐。 该患者为一名60岁男性，既往有多次房扑房颤射频消融病史，但仍反复发作，其心电图特点如下： 1.心房波频率290次/分，呈锯齿样F波，因此考虑患者基础心房节律为心房扑动。QRS节律整齐，90次/分，呈现窄QRS波，每个QRS波前可见起搏信号(红色箭头所示)，故心室节律为起搏心律。 2.该心电图主要迷惑之处在如下两个方面： 1）如果没有发现起搏信号，会存在心房扑动下传心室的可能性么？答案是否定的。房扑与心房颤动不同，房扑时心房波可能呈文氏下传心室，但此时心室频率应该是不整齐的。另外情况是，心房波按一定比例下传心室，常见从2：1到4：1不等，此时RR间期应该是PP间期的整倍数关系，而在本图中，心室频率与心房激动无关，呈分离状态，只有三种机制可能出现这种情况：a.完全房室传导阻滞伴交界性逸搏心律；b.加速性交界性心律；c.起搏心律。结合QRS前的起搏信号，考虑心室节律为起搏节律所致。 2）另一个迷惑之处为该患者心室起搏图形呈明显的窄QRS波，与常见的右心室起搏所致宽大的类LBBB图形存在明显差异。事实上，该患者起搏方式为希氏束起搏，起搏电极位于三尖瓣环的希氏束区域(如下图)，起搏信号通过希氏束，然后同步传导至左右束支，心室激动顺序与生理情况下一致，形成几乎与自身QRS一模一样的图形，起搏信号与QRS之间的延迟(图中可见起搏信号产生约45ms的平台后才出现QRS波)也是由于在激动在希氏束内延迟所致。由于起搏技术的进步，以及能够实现最佳的生理起搏，达到左右心室和心室内同步激动，希氏束-浦肯野纤维的起搏目前大受电生理医生的欢迎。 3.对于顽固的房性心律失常，包括房速、房扑或房颤，多次射频消融失败，且大剂量负性频率药物治疗仍难以控制心室率、出现心动过速心肌病或心衰的时候，目前指南建议可考虑尝试行房室结消融，打断自身心房波经房室结的下传，然后安置永久起搏器的方式来控制心率。房室结消融+起搏可作为此时最后的一个选择，由于此时患者心室节律完全依赖起搏，故希氏束起搏这种生理起搏方式对此类患者具有很大的意义。 二、本期心电图 一位28岁男性，有猝死家族史，平时在运动时感心悸不适，无晕厥现象。其心悸时心电图如下： 予以电转复后，复查十二导心电图如下： |
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