【热点文章】吴丹明：主动脉壁间血肿的诊治要点

　　主动脉壁间血肿（intramural hematoma，IMH）是急性主动脉综合征（Acute aortic syndrome，AAS）的一种典型表现，1920年Krukenberg  首次提出主动脉壁间血肿的概念，并将其描述为无内膜破裂的主动脉夹层。IMH约占AAS的6－10％，其中亚洲人群IMH的发生率较高，约占AAS的30％－40％。随着影像学技术的发展，人们对主动脉壁间血肿这一疾病的认识不断提升，目前已认为IMH是主动脉壁内出血或主动脉壁内局限性血肿，血肿位于中膜与外膜之间，但无内膜破口且不与管腔相通，影像学上表现为主动脉壁环形增厚，伴或不伴穿通性溃疡、溃疡样凸起或血肿内局限性强化灶等。

  IMH被认为是主动脉夹层的前兆，起源于内侧壁的脉管血管破裂，可能引起继发性内膜撕裂，造成内膜与中膜间的血肿形成。IMH可以延伸，进展，或者吸收，研究表明，约有28－47％最终进展为主动脉夹层，20－45％最终导致主动脉破裂，仅有10％的患者完全吸收。IMH主要位于降主动脉并且大多数患者均罹患高血压.虽然IMH的临床表现类似于夹层，但夹层所具备的放射性头疼或下肢疼痛不常见。因此，IMH的诊断主要依赖于典型的CTA影像学表现。

  IMH进展形成夹层破裂的危险因素包括近端IMH，年龄>65岁，高血压，马凡综合征，IMH局部范围及直径，其中位于主动脉近端的IMH被认为是进展到夹层的独立预测危险因素，更易发生破裂、动脉瘤形成等危险后果。研究表明，近端IMH的30天死亡率在16－40％。其中累及主动脉瓣及升主动脉的Stanford A型壁间血肿死亡率高40％。因此，及时发现IMH并正确处理十分重要。

  IMH的保守治疗主要针对于无症状性的B型血肿，一般主动脉直径<><11mm可暂行保守治疗，其随访监控主要包括严密的心率、血压监测和疼痛控制，以减少主动脉壁的绝对压力为治疗的主要原则和目标。欧洲血管外科协会最新指南[5]建议，在非复杂性 stanford="" b="" 型主动脉病变（主要包括ad、主动脉壁间血肿和穿透性主动脉溃疡（penetrating="" aotic=""  ulcer，pau））的随访监测过程中，患者心率控制在="" 60="" 次/min="" 以下，收缩压维持在="" 100～120="" mm="" hg（1="" mm="" hg="0.133" kpa）或平均动脉压维持在="" 60～76="" mm="" hg，则效果最佳。因此，β="" 受体阻滞剂及必要的降压药物是此类患者长期随访必不可少的药物。也有学者建议，可联合应用="" β="">

  目前IMH的开放手术治疗依然存在很大风险。一般认为，Stanford  A 型IMH 的致死风险大，建议积极行外科手术治疗。有学者认为，症状性IMH且主动脉直径≥55mm 或深度≥11 mm 的IMH， 有高度破裂的风险，需要尽早接受外科治疗。因此，对高龄患者伴有高危的并发症、有持续性临床表现或巨大溃疡，以及IMH 并发了主动脉瘤、假性动脉瘤等情况时，应尽早接受手术。然而，尽管外科治疗 IMH 的疗效确切，但其较高的死亡率依然让某些患者望而却步。笔者建议，除非是经济条件有限，当主动脉情况相对不稳定、破裂出血要求急诊手术或解剖条件不佳（如弓上病变或髂总 动脉高度扭曲等）时，可以考虑采用开放手术治疗。

  由于绝大多数IMH 病变好发于降主动脉或腹主动脉，因此覆膜支架在此类疾病的治疗中发挥越来 越大的作用。有研究[7]证实，腔内治疗 IMH 的术后30 d 死亡率为 4％～8％，要远低于开放手术治疗。欧洲血管外科协会最新指南[5]也建议，复杂性 Stanford B 型IMH建议行腔内修复治疗。Stanford B 型 IMH患者在初次就诊或随访过程中， 如出现胸痛明显或再发、先兆休克、胸腔积血或积液等表现，或者影像学上出现溃疡样凸起、穿透性溃疡、IMH 增厚或 AD 形成时，建议积极腔内手术干预。腔内修复治疗支架的置入消除了 IMH 周围的各层动脉壁存在的矛盾运动，利于破裂主动脉的止血，并对IMH 产生一定程度地压迫．终止 IMH 的进展[8]。并且，随着腔内技术的不断提高，对某些复杂IMH患者的腔内治疗也获得了满意疗效。

  IMH的诊断和治疗越来越受到临床一线医生的关注。随着影像技术的提高及腔内手段的更新，IMH患者的诊治已逐渐系统规范。腔内治疗给IMH患者带来了新的曙光， 已成为IMH患者外科干预的主要手段。我们有理由相信，在不久的将来，某些 Stanford A 型 IMH患者也将受益于腔内治疗。此外，对于无症状的IMH患者，我们也要加强筛查和监测，大样本长期随访研究依然弥足珍贵。

作者：吴丹明　沈世凯　张立魁

作者简介

　　

　　吴丹明，辽宁省人民医院血管疝外科主任、主任医师、硕士生导师，沈阳市沈河区政协委员。中华医学会外科学分会血管外科专业学组-委员、秘书，中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会-副主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专业委员会静脉学组-主任委员，中国医疗器械行业协会血管器械分会-副主任委员，中国研究型医院学会血管医学专业委员会-副主任委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会主髂动脉疾病专家委员会-副主任委员，国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会-常务委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会-常务委员，《中国实用外科杂志》、《中国血管外科杂志》、《中华现代临床医学杂志》编委，《中华外科杂志》通讯编委、辽宁省医疗事故技术鉴定委员会专家，卫生部集中采购专家库高值医用耗材分库评审专家。 

　　1987年毕业于大连医科大学。毕业后从事外科工作，专攻血管外科，拥有扎实的外科基础及手术技巧。对血管疾病的外科手术与腔内治疗有较深造诣。擅长各种复杂血管病的腔内治疗、血管置换、血管瘤切除、血管损伤修复等手术，尤其擅长血管腔内介入疗法与外科手术相结合治疗血管阻塞性疾病。

　　完成全国首例超声消融术治疗锁骨下静脉血栓闭塞症及东北首例内窥镜下交通静脉离断术治疗下肢难愈性溃疡，国内首创介入导管电凝术治疗下肢静脉曲张，杂交技术治疗多发动脉硬化闭塞症省内首创国内领先，腔内隔绝术治疗主动脉夹层、动脉瘤处于国内先进水平。

　　每年有多篇论文在权威杂志上发表，代表作有《下肢深静脉血栓形成的抗凝治疗及其疗程的探讨》、《肢体血管创伤性动静脉瘘的诊断与治疗》、《腹部外科围手术期下肢深静脉血栓的预防与治疗》、《高位结扎内翻剥脱属支经皮缝扎术治疗下肢静脉曲张的疗效分析》、《彩超引导下聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张》、《主髂动脉闭塞症的腔内治疗（TASC D级）腔内治疗的治疗效果评价》、《近肾主髂动脉闭塞病变腔内治疗的疗效评价》、《股腘动脉腔内治疗后再狭窄的处理》、《下肢动脉支架内再狭窄治疗策略》、《浅谈旁路移植术和腔内技术治疗严重下肢动脉硬化闭塞症疾病》。等。

　　主编《周围血管腔内技术》、《外周血管病与心脏搭桥术》两部、参编、参译《卢瑟福血管外科学 》、《血管外科学》《血管外科手术学》、《外周动脉疾病介入治疗》、《血管外科手术学》、《血管外科疑难病例诊疗思路与处理技巧》、《药物涂层球囊-基础与临床》、《血管和腔内血管外科学》等专著多部。

　　组织并参与了下肢动脉硬化闭塞症诊治临床路径、下肢深静脉血栓诊治指南、慢性下肢静脉功能不全专家共识等多项血管病诊治指南的撰写及修订工作。

　　曾赴新加坡、澳大利亚专门研修血管外科，多次应邀参与欧美短期培训及学术交流并在会议上做主题报告，多篇论文在大会获奖。

　　作为中华医学会外科学分会血管外科专业学组秘书，曾在相关领导指示下，成功组织数十次大中型学术活动，得到领导和业内同仁的高度认可及赞誉。其中“2008心血管疾病治疗新纪元”、“第八届全国血管外科学术会议暨亚洲论坛”、“第八届亚洲血管外科国际会议”、“全国血管外科会议”等一系列水平高、定位准的会议，均引起广泛的国内、国际反响，打造了多个国际化的学术交流平台，充分展示了中国血管外科的专业水，推进了中国血管外科走向世界的步伐。