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—RAPTIR (Retroclavicular APproach to The Infraclavicular Region) 本次介绍一种有效的、单次上肢神经阻滞，可提供广泛、可靠的上肢麻醉。 锁骨后路锁骨下臂丛神经阻滞与传统锁骨下入路相比较，阻滞针显影更为清晰，在下面的短视频中，阻滞针已经通过锁骨后，正好位于腋动脉深面。注射局麻药后腋鞘很容易扩张，从而阻滞臂丛的后侧束、外侧束和内侧束。 优酷链接： 为什么我们喜欢RAPTIR？ （1）广泛、可靠的上肢麻醉 （2）安全性—膈神经阻滞的风险降低，当针尖接近腋动脉和注射靶位时阻滞针显影清晰 （3）超声下解剖结构易于识别 （4）穿刺过程不需要颈部固定不动，相对肌间沟臂丛神经阻滞 （5）操作时间短—阻滞操作时间通常小于5分钟 （6）针刺过程中患者无特殊不适感 （7）患者体位舒适 RAPTIR适应症如下： 骨折或脱位复位： （1）广泛上肢软组织损伤（如大面积/复杂的伤口需要清创、探查、修复） （2）上臂脓肿（如三角肌或前臂脓肿） （3）疼痛控制（如烟花爆震伤、外伤截肢等） RAPTIR禁忌症如下： 患者锁骨畸形（如既往锁骨骨折或急性锁骨骨折需手术）、胸大肌肥厚、锁骨上窝饱满或颈短患者。 神经阻滞注意事项： 由于超声束不能穿透锁骨，RAPTIR入路阻滞针最初穿过约3cm的“盲区”，然后从锁骨后的声影出现，并在锁骨下区域出现于超声视野。在施行该区域阻滞时，操作者能感受到将阻滞针穿过锁骨后的全新体验。为了安全地穿越这个锁骨后“盲区”，超声探头需定位胸腔外侧并瞄准腋窝区域，然后阻滞针前进的路径与超声束的长轴共面、对准。穿刺针保持靠近锁骨后方，并平行于手术床的角度前进，阻滞针即可在锁骨后肌肉和疏松结缔组织之间安全地通过。 操作步骤： 定位：患者仰卧半卧位，患侧肢体内收处于舒适的位置。患者头部偏向健侧。将折叠毛巾放在患侧肩下。操作者站在床头患者受伤侧，超声仪摆放在患侧。 扫描：将高频线性超声探头放置在锁骨内侧旁矢状位方向上，超声探头标记点指向头侧（图1A）。  将超声探头沿锁骨向外横向移动到三角肌胸肌间沟（锁骨下窝处），然后稍微旋转超声探头，使其朝向腋窝（图1B）。  当向外侧移动时，超声显示锁骨下腋动脉横断面（图1C），同时腋动脉跨过第2肋骨，然后远离胸腔（图1D）。   探头向外侧移动，当第2肋在视野中消失的时候，腋动脉胸腔外侧部分在超声图像上显示出来。在这个位置，确定注射目标，即腋窝动脉后方。 （图示文字英译汉：Dotted line = clavicle, 虚线=锁骨C= acoustic shadow of the clavicle, C=锁骨的声影PecMa = pectoralis major, PcMa＝胸大肌PecMi = pectoralis minor, PEMI＝胸小肌AxA = axillary artery, AxA＝腋动脉AxV = axillary vein, AxV＝腋静脉R2 = 2nd rib, R2＝第2肋骨CV = cephalic vein, CV＝头静脉green dot = injection target location.绿点=注射靶部位）(AxV腋静脉和CV头静脉由于胸壁上的超声探头的压力而不能显像) 根据临床操作经验，位置A和位置B之间都可以用来做RAPTIR，阻滞口诀在于：腋动脉离开锁骨的距离足够远，有充足的锁骨下距离，超声图像可以观察到阻滞针行进路径，图A中第2肋骨仍然在视野中，并可阻止针尖刺到胸膜。RAPTIR对于“锁骨上窝”饱满的患者是有帮助的，但对于新手不建议使用该方法。 注射： 保持超声探头放置在注射靶区域上并瞄准腋窝，确认阻滞针进针位点与超声束长轴共面对准，进针点位于锁骨上约2cm（图2）。这将确保一个安全的行进路径，并保证足够的空间，以防进阻滞针到锁骨后方时向后倾斜导致气胸风险。用25-27G针在进针点打皮丘局麻，然后使用阻滞针（如Tuohy 20G 90mm硬膜外针）刺入皮丘，并将阻滞针在锁骨后方推进，阻滞针共面、垂直于超声波束且平行于手术床。当通过锁骨产生的“盲区”时，针不应该向后倾斜，因为这会增加气胸的风险。插入约3cm的“盲区”后，停止进一步进针，轻微调整探头和传阻滞针，直到针尖出现在锁骨后（图3A）。超声引导平面内技术继续进针直到针尖到达腋动脉后方。在此位置，操作者可以感觉到轻微的“筋膜突破”感，理论上应该是针尖突破腋鞘的感觉。回抽检查有无回血，然后注射少量局麻药。无回声麻醉药液应在腋动脉后方扩张，确认针尖在鞘内的位置（图3B）。一旦针尖位置满意，逐渐注入局麻药，总量为35-40ml（例如70kg患者:35-40ml的2%氯普鲁卡因，1%利多卡因与肾上腺素，或0.5%罗哌卡因。局麻药的用量始终以体重为基础）。在我们的经验中，操作时间通常少于5分钟，麻醉效果在30分钟内逐渐完善。  图2 阻滞针、超声探头和腋窝对准；穿刺角度和上臂麻醉面积如图所示：超声探头位于三角肌胸肌凹陷处，注射靶点位于超声下，探头稍微旋转朝向腋窝。进针位点位于锁骨上方约2cm，并与超声波束共面、对准。行进路径的角度是平行于手术床和超声探头表面。 Dotted line = clavicle 虚线=锁骨，asterisk = insertion point 星号=进针点，purple shading = area of anesthesia 紫色阴影=麻醉区域。  图3 超声引导阻滞针行进路径 A.在经过约3cm的“盲区”之后，停止进一步进针，轻微调整探头和传阻滞针，直到针尖出现在锁骨后。 B. 超声引导平面内技术继续进针直到针尖到达腋动脉后方。对针尖位置进行精细调整，直到注射小剂量的生理盐水或局麻药（LA）后发现在腋动脉后方腋鞘内扩散。腋动脉常在针尖注射位置上漂浮（向前、朝向超声探头），无回声局麻药在腋动脉后方聚集（形成双泡征），第一个液泡为腋动脉，第二个液泡为“注射的局麻药”，可以作为腋鞘内注射位置的再次确认。一旦针尖位置满意，回抽无血，逐渐注入局麻药，总量为35-40ml。 （图示文字英译汉White dotted line = clavicle白色虚线=锁骨，C= acoustic shadow of the clavicle C=锁骨的声影，PecMa = pectoralis major PcMa=胸大肌，PecMi = pectoralis minor PEMI＝胸小肌，Ax = axillary artery Ax=腋动脉，asterisk = needle tip 星号=针尖，triangles = needle shaft 三角形=针体，green dot = injection target location 绿点=注射靶位置，blue dashed line = LA蓝虚线= LA） 附图： 体位：  患者、操作者和超声系统位置。注意从房间的超声屏幕上可以看到阻滞针。  超声探头和进针位点与锁骨和第二根肋骨（虚线）、臂丛（黄色）、腋动脉（红色）的关系。 传统入路的锁骨下臂丛和RAPTIR对比    ICB（TICB）入路传统锁骨下臂丛方法与RAPTIR入路超声下阻滞针的显影对比 人体中的大多数组织都有不规则的表面，因此充当辐射反射器，在许多方向上反射超声波束。相反，阻滞针被加工成光滑和直的表面，这些表面充当反射镜，当超声波束入射角与进针路径的正好垂直时，镜面反射反射几乎全部超声束。 彩图左侧：传统ICB入路锁骨下臂丛阻滞的穿刺针和超声探头位置。 彩图右侧：RAPTIR入路针锁骨下臂丛阻滞的穿刺针和超声探头位置。 超声图像左：TICB入路针体在超声下的显影。在该穿刺针行进轨迹上，超声束射向针体，形成镜面反射，反射波较少被超声换能器接收，使针体和针尖几乎看不见。（C＝进针点位置锁骨横断面） 超声图像右：RAPTIR入路针体在超声下的显影。针体行进路径平行于超声探头，垂直超声波束，超声波束直接反射回换能器，导致强烈的高回声针体和针尖。 Tuohy 20G 90mm硬膜外针作为阻滞针在两个图像中使用。 原文链接：http:///raptir/ 参考文献： 1.Luftig J, Mantuani D, Herring A A, et al. Ultrasound-guided retroclavicular approach infraclavicular brachial plexus block for upper extremity emergency procedures.[J]. American Journal of Emergency Medicine, 2017, 35(5). 2.Charbonneau J, Fréchette Y, Sansoucy Y, et al. The Ultrasound-Guided Retroclavicular Block: A Prospective Feasibility Study.[J]. Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2015, 40(5).
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